子宫输卵管摄影检查同意书版二+禁忌症 - 马偕医院.docVIP

這份說明書是有關您即將接受磁振造影檢查的 報到時間： 年 月 日 時 分 檢查前一天禁止服用含咖啡因飲料(如咖啡、茶、可樂)、12小時前禁用Aminophylline、 Persantin及Dobutamine。4~6小時前需禁食，直到檢查完畢為止。禁食時間： 因為藥物及含糖的飲料、牛奶或點心等會影響心肌對磁振造影劑的攝取，影響影像判讀。 冠狀動脈血管擴張劑(persantin)對於有氣喘者可能誘發疾病發作，因此氣喘患者檢查前請務必先告知醫師。 為提供每位受檢者最佳的醫療服務及品質，實際檢查時間依上一位受檢者狀況不同或有增減，如有延遲請您發揮同理心耐心等候。謝謝！！ 請攜帶本須知單及健保IC卡準時到磁振造影室接受檢查，如遲到超過15分鐘以上則可能影響其他受檢者權益，故本科將取消當次檢查，並另安排檢查時間。 所有受檢者當日請勿化妝、噴髮膠；並請穿著無金屬釦子及拉鍊之衣物。 檢查前務必將身上金屬物品去除如：髮夾、耳環、項鍊、手錶、首飾、筆、別針、銅板、磁卡 ( 信用卡、金融卡、捷運票 )、鑰匙、指甲刀、腰帶、胸罩等。 住院患者檢查時間會儘速以電話另行通知，住院患者請護理站配合準備：請將病歷、IC卡及MRI Request Sheet 隨同本同意書於檢查時委付MRI Room請on 20號IC + T-connect 於左手手肘處。請聯絡家屬 到病房等候，。Creatinine肌酐mg/dl 磁振造影是一種在強磁場中進行的特別檢查，任何金屬物品都可能會影響檢查結果，,因此為維護患者安全及確保檢查品質，請慎重填寫下列問題： 您曾經在體內植入下列器材而尚未取出 ? (若有請打勾”ˇ”，有粗體字項目者請務必與本單位連絡) □體內無植入物 □心臟節律器 □血管瘤止血夾 □人工心瓣膜 □人工關節  □避孕環□金屬假牙□血栓過濾裝置□神經刺激器□其他金屬置入物 您曾經接受過手術嗎? □無 □有，請問是何種手術 。 您是否藥物過敏嗎? □無 □有，請問是何種藥物 。 您曾經有金屬碎片、異物意外嵌入眼部或頭部的病史嗎? □ 無 □ 有，是否已清除? □ 未清除 □ 已清除。 您是否有其他健康上的問題需要我們特別注意？ □無、□高血壓、□心臟病、□糖尿病、□腎臟功能不全、□其它 貳、檢查方式與範圍： Myocardial perfusion-persantin (心肌血流灌注造影)：主要偵測冠狀動脈疾病、評估心肌缺血或梗塞的位置與範圍、冠狀動脈繞道手術及心導管的術後追蹤。 在檢查之前，需要於手上的靜脈安置一留置針以及量取身高和體重，依照受檢者的體重決定冠狀動脈血管擴張劑(persantin)劑量(0.56mg/Kg)。 檢查需配合量心電圖及血壓，滴注冠狀動脈血管擴張劑4分鐘，之後2-5分鐘時再注射核磁共振(MRI)顯影劑，利用核磁共振機取得壓力式心肌的灌注掃描影像。總共約需1小時的時間完成心臟核磁共振的完整評估。 参、處置風險： 沒有任何檢查(或醫療處置)是完全沒有風險的，以下所列的風險已被認定，但是仍然可能有一些無法預期的風險未列出。 氣喘發作：立即使用支氣管擴張劑，持續觀察。 心絞痛發作、心律不整：立即給予氧氣或舌下含片及持續監測心電圖變化。症狀持續則送急診進一步處理。 對特殊體質者暫時可能出現紅疹、畏寒、噁心、嘔吐、氣喘及暈眩等症狀，其發生率小於十萬分之六。 因血管擴張劑Persantin藥物的注入有百分之二十五的受檢者可能會有下列症狀；如胸悶、胸痛、喘、頭痛、頭暈、腹痛、噁心等感覺，如有以上所敘述之症狀發生時請告知醫師，不需緊張。本科醫師會給予Aminophylline (125 mg)藥劑用以解除因為注射血管擴張劑所引起之不適感。 使用Persantin輔助心肌造影時，曾出現下列不良反應的報告：心因性死亡(1.16/10,000)、心跳停止、非致死性心肌梗塞(1.93/10,000)、致死性心肌梗塞(0.39/10,000)、胸痛/心絞痛、心電圖改變(常見的是(ST-T改變)、心律不整(如：竇房結停止、心臟傳導阻斷、心跳過速、心跳過慢、纖維性顫動)，暈厥與腦血管事件(如，中風、TIA、顛癇發作)。以上副作用發生的機率非常低，但放射線科醫師在檢查前應詳盡告知；若不同意接受此項檢查，請回心臟科門診和您的主治醫師討論其他的診斷方式。藥品名稱: 血管擴張劑Persantin 同意使用；請簽名 身分證字號：  磁振檢查經常需藉由靜脈注射顯影劑，以區分病變範圍