脑膜瘤诊治教案.pptVIP

大脑凸面脑膜瘤切除术 (5)止血　肿瘤切除后，仔细检查边缘硬膜，务必切除可能受侵的硬膜，可在肉眼可见的受侵硬膜边缘再向外剪除2～3 mm，这是防止术后复发的关键。生理盐水冲洗，脑棉片压迫残腔渗血，若仍有小血管出血，可电灼并用明胶海绵压迫。 (6)关颅　由于为防止复发，切除了较多的硬脑膜，必须用以前保留的备用骨膜来修补缺损的硬脑膜，也可用人造硬脑膜修补。关颅前应向硬膜下注入无菌生理盐水，防止术后颅内积气。煮沸处理过的颅骨可进行自体骨回植，作为日后爬行替代的支架。但如果颅骨受侵严重，仍应该利用人工修补材料进行颅骨缺损的修补。 大脑凸面脑膜瘤切除术 【术后处理】 1.术后应将患者转入ICU病房，病情稳定后再转入普通病房。如此，一旦出现严重的术后合并症，如术后血肿、大面积脑梗死、呼吸功能障碍等都可得到及时、有效的治疗。 2.术前有过癫痫病史者，术前和术后都应该应用抗癫痫药物，术后禁食期间可应用鲁米那钠肌注。 3.预防性应用抗生素。 4.应用营养神经药物，促进患者神经功能恢复。 5.可用甘露醇、速尿、高渗葡萄糖、激素等脱水降颅压，防治脑水肿。 6.未能全切的脑膜瘤术后应辅以放射治疗。 7.密切观察，及时发现和处理术后并发症。 8.根据术中出血情况，术后酌情输血。 矢状窦旁脑膜瘤切除术 【适应症】 无论原发或复发的矢状窦旁脑膜瘤，只要全身条件许可，一经发现即应手术切除 【禁忌症】 1.凝血功能障碍。 2.严重的心、肝、肾功能不全，不能耐受手术的。 【术前准备】 1.一般术前检查详见大脑凸面脑膜瘤。 2.完善CT、MR、MRV等各项影像学检查，明确肿瘤的大小、部位、个数等，更重要的是明确矢状窦是否通畅、肿瘤回流静脉情况及肿瘤血运是否丰富等。 3.若经脑血管造影证实矢状窦通畅，而肿瘤又侵及中、后1/3矢状窦，应准备进行矢状窦重建术。 【麻醉】 同大脑凸面脑膜瘤，采用气管内插管全身麻醉。 【体位】 矢状窦前、中1/3脑膜瘤可取仰卧位，矢状窦后1/3脑膜瘤应取健侧或肿瘤较大侧的一侧卧位，头部稍低以防止空气进入矢状窦，引起空气栓塞。 矢状窦旁脑膜瘤切除术 【手术步骤】 (1)手术刀口的设计　通过术前影像学检查可以标定出肿瘤的位置，根据肿瘤位置确定切口，多采用马蹄形切口，一般要求跨过中线2～3 cm，能充分暴露切除的肿瘤及其基底部(图10)，颅骨钻孔时两侧均避开矢状窦，颅骨下跨越矢状窦困难时，可用咬骨钳咬开颅骨(图11)，其余各边用线锯锯开。切口基底应朝向患侧或肿瘤较大侧的颞部。 图10 图11 矢状窦旁脑膜瘤切除术 (2)处理硬脑膜　沿肿瘤与硬膜粘连周围约0.5 cm处无血管区半环形剪开硬脑膜，基底朝向矢状窦，靠矢状窦部分硬膜尽量保留，并向矢状线侧翻起，并将附着于肿瘤一侧的硬膜周边缝几针牵引线(图12)，若为双侧矢状窦旁脑膜瘤，对侧也可依法处理。 图12 矢状窦旁脑膜瘤切除术 3.分离、切除肿瘤 1）若肿瘤向脑实质内生长较多，则向内向上牵拉牵引线，以脑棉片沿剪开的硬膜处分离肿瘤外侧周边与皮质之间的蛛网膜下腔，从非功能区开始，仔细寻找出肿瘤的边界，脑压板尽量不要向外侧压迫脑实质； 2）若肿瘤呈外突性生长，暴露于脑表面部分较多，可在第二步处理硬脑膜基础上，再切开肿瘤与矢状窦之间的硬膜，在矢状窦侧的硬膜上缝几针牵引线。牵引后，沿肿瘤与矢状窦之间分离至大脑镰，然后再分离肿瘤与脑皮质的间隙，取出肿瘤； 3）若肿瘤长在重要功能区，如中央旁小叶或中央前后回处，中央沟动静脉可在肿瘤内穿行，术中一定不要使其受损，此时应采取先自中央静脉两侧切除肿瘤内无血管部分，然后仔细分离出中央静脉和其他回流静脉，只有确认完全闭塞的静脉方可切断，最后将剩余部分切除。 4.矢状窦壁的处理 若矢状窦壁受侵不严重，侵及矢状窦的肿瘤附着面面积不大，将肿瘤取出后，应将矢状窦侧壁肿瘤基底附着的部分仔细电灼，此时注意要边冲水边电灼，防止窦内壁损伤，术后形成血栓。 5.止血　切除肿瘤后，生理盐水冲洗残腔，电灼或明胶海绵压迫后即可止血。 6.关颅　用骨膜修补缺损的硬脑膜，冲洗，将受侵颅骨修整，煮沸20 min后进行自体骨移植。如果受侵严重则需要另用人工修补材料。 Company Logo 左额部镰旁等T1，等T2肿块，边界清楚。增强后明显强化。可见脑膜尾征。冠状面显示病变位于嗅沟。 脑膜瘤诊断与治疗 ◆ 脑膜瘤的起源 并非脑肿瘤，并非起源于脑膜。 脑膜瘤起源于蛛网膜颗粒上的帽状细胞，是一种特化的蛛网膜上皮细胞，主要分布在静脉窦旁或静脉窦内，外层蛛网膜和基底蛛网膜的上皮细胞容易长入凸面硬膜和颅底硬膜，因此绝大多数脑膜瘤都有一宽基底与硬膜紧密相连。在颅内某些特定部位，如侧裂、脑室内，也存在蛛网膜上皮细胞，故这些部