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全科医生交流（2） 上海交通大学医学院附属三院集团 顾村地区社区医疗服务中心 合办 ————————————————————————————————————————————— 流行性感冒临床诊断和治疗指南(2004年修订稿) 中华医学会呼吸病学分会 一、前言 流行性感冒(influenza ,简称流感) 是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病,是人类面临的主要公共健康问题之一。1918年,20 世纪第一次流感世界大流行死亡人数达2000万,比第一次世界大战死亡人数还多,病毒株是H1N1 ,以后陆续在1957 年(H2N2)、1968年(H3N2)、1977年(H1N1) 均有大流行。据统计,流感每年的发病率为10%～30% ,其流行病学的特点是:突然暴发,迅速蔓延,播及面广。流感流行具有一定的季节性。我国北方常发生于冬季,而南方多发生在冬夏两季。流感发病率高,人群普遍易感。 流感病毒上有3 种蛋白突起,即血凝素(H)、神经氨酸酶(N)和M2蛋白。根据抗原性不同,流感病毒分为甲、乙、丙3 型。甲型流感常导致流行,能引起世界性大流行;乙型常引起局部暴发;丙型主要以散发形式出现。由于流感病毒抗原性变异较快,所以人类无法获得持久的免疫力。 流感临床症状较重,起病急骤,并发症发生率高,特别是肺炎,可引起死亡,死者大多为年迈体弱和幼年多病或有慢性基础病者。至今尚无特效药治疗流感,流感的控制关键是预防。对上述人群进行流感疫苗接种是控制流感的主要措施之一。人群接种后能产生免疫力,但对新的变异病毒株无保护作用,为此,需要不断更新流感疫苗。目前认为抗流感病毒治疗是控制流感流行的手段之一,而早期诊断对开展有效特异性病原治疗有重要意义。其次是发病48 h 内应用抗流感病毒药物,目前有离子通道M2 阻滞剂(金刚乙胺、金刚烷胺) 和神经氨酸酶抑制剂(奥司他韦、扎那米韦) 。上述药物可减轻症状,缩短病程和阻断传播。我国是流感高发区,20世纪4次大流行中有3次起源于我国。为提高对流感的早期诊断水平,并早期治疗、减少大流行对社会造成的巨大损害,制定切实可行且适合广大临床医师使用的流感诊治指南具有重要的意义。 二、病原学 流感病毒呈多形性,其中球形直径为80～120nm ,有囊膜,甲型流感病毒囊膜上有3 种突起:H、N和M2 蛋白。 流感病毒属正黏病毒科,流感病毒属,基因组为分节段、单股、负链RNA。根据病毒颗粒核蛋白(NP) 和基质蛋白(M1) 抗原及其基因特性的不同,流感病毒分为甲、乙、丙3 型。于1901年分离出第1株甲型流感病毒,1955年之前称之为真性鸡瘟病毒(fowl plague virus ,FPV),现称为禽H7N7亚型流感病毒,而人甲型流感病毒于1933 年才被发现,乙型和丙型流感病毒分别于1940和1947年被发现。 根据其表面抗原(H和N) 及其基因特性的不同,甲型流感病毒又分成许多亚型。至今已发现甲型流感病毒的血凝素有15个亚型(H1215) ,神经氨酸酶有9个亚型(N129) 。它们均可从禽中分离到。然而,至今发现能感染人病毒株的血凝素仅有H1、H2、H3、H5、H7和H9亚型,神经氨酸酶有N1、N2、N3、N7,可能还有N8 亚型。 甲型流感病毒命名法可用公式表示之:型别/宿主/分离地点/毒株序号(指采样时标本号)/分离年代(血凝素亚型神经氨酸酶亚型) ,如A/ 马/ 黑龙江/1/ 89 (H3N8) ,但宿主是人,就不必写出,如A/ 京科/1/ 68 (H3N2) 。乙型和丙型流感病毒命名法同甲型流感病毒,但无亚型划分,如B/京科/1/87、C/猪/京科/ 32/ 81。 流感病毒,尤其甲型流感病毒,其表面抗原,特别是H 抗原具有高度易变性,以此逃脱机体免疫系统对它的记忆、识别和清除,使人体经受了一次又一次流感的侵袭。流感病毒抗原性变异形式有两种:一种为抗原性飘移(antigenic drift),主要是由于编码H 或N 蛋白基因一系列点突变(point mutation)的积累和人群免疫压力的影响,导致了H或N蛋白分子上抗原位点氨基酸的替换;另一种为抗原性转变(antigenic shift) ,它只在甲型流感病毒中发生,发生机理至今尚未弄清。 禽与人流感病毒在理化和生物学特性方面存在一些差异。如:禽流感病毒对外界环境抵抗力较强,在冷环境和粪便中病毒活性至少能存活3个月,在22℃水中能存活4d,在0℃能存活30d以上,56℃3h才可灭活, 然而, 65℃加热30min或煮沸(100℃)2min就可灭活,在pH410条件下具有一定的抵抗力,可在水禽胃肠道复制,由粪便排出体外,基因特性具有地区性差异。 三、流行病学 流感在流行病学上最显著的特点为:突然暴发,迅速蔓延,波及面广,具有一定的季节性,一般