第一章 2、药品经营许可证（零售）申请表-附件2.docVIP

附件2： 受理编号：　　　　 药品经营许可证（零售）申请表 拟办企业名称： 申 请 人： 填报日期：　　　年　　月　　日 受理部门： 受理日期：　　　年　　月　　日 填　表　说　明 1、本表用A4纸从赣州市食品药品监督管理局网站（）下载粘贴一式三份，供申办人在完成药品零售企业（含连锁门店）筹建后，申请核发《药品经营许可证》时填报；　　　 2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏的有关内容，由申办人用电脑打印填写； 3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的有效复印件； 4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改； 5、申办人提交的现场验收申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式三份，一并逐级报送食品药品监督管理部门； 6、本表须填报一式三份：经审批后企业自存一份，企业所在地的设区市、县（市、区）食品药品监督管理局各存一份。申办连锁门店的，经批准后，由负责审批的食品药品监督管理部门将签署审批意见的本表复制一份，报省食品药品监督管理局备案。 表一：　　　　　　拟 办 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册（经营） 地址 邮编 仓库地址 经营方式 经营范围 企业经济性质 企业类型 投资金额 （万元） 联系人 办公或 住宅电话 手机 企　业　主　要　人　员　情　况 人员 姓名 性别 年龄 学历 专业 执业资格 技术职称 从事药品经营 质管工作年限 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质管机构 负责人或 专职质管员 人 员 构 成 职工总数（人） 从事质量管理、验收、养护人员总（人） 质管 人员数 验收 人员数 养护 人员数 药学技术人员数（总数：　　人） 执业药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药　师 （从业药师） 药士 其他 药学 中药 药学 中药 药学 中药 药学 中药 药学 中药 药学 中药 续表一： 营 业 场 所、仓 库 情 况 营业场所 面积(m2) 仓库总面积(m2)　 冷库容 积(m3) 其中，常温库：　　　m2，　阴凉库：　　　m2　 仓库、营业场所和 辅助、办公用房产权 或使用权情况说明 主 要 设 施、设 备 情 况 设施、设备名称及数量目录 电脑（台） 总数 质量管理用 购进记录用 入库验收用 储存养护用 销售记录用 出库复核用 其他用 表二：　　 验 收 小 结 及 结 论 验收 人员 签字 组长：　　　　　　　　　 成员： 验收时间：　　　年　　月　　日 表三：　　　　　　　　审 核 意 见 县、区市场和质量监督管理局审核意见 　　 （需注明基本信息） 经办人： 　　 年 月 日 科室负责人： 年 月 日 分管局领导： 年 月 日（公章） 表四：　　　　　　　　审 批 意 见 公 示 情 况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 　 市局网站 市食品药品监督管理局审批意见 经办人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 审批人： 年 月 日 许 可 证 内 容 企业名称 注册地址 企业法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营方式 经营范围 仓库地址 　未设仓库 许可证编号 　 许可证流水号 　 许可证有效期 自： 年 月 日至： 年 月 日