第九章 短暂性脑缺血发作（TransientIschemicAttack,TIA）是由颅.ppt

及手术治疗的时机为何，目前均尚无定论。手术目的主要是尽快清除血肿、减轻颅内压、挽救生命，其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫，降低致残率。国内很多医院正在探讨手术治疗的方法和疗效。主要采用的方法有以下几种：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔或锥孔穿刺血肿抽吸术、 内窥镜血肿清除术、微创血肿清除术和脑室出血穿刺引流术等。去骨瓣减压术对颅压非常高的减压较充分，但已经较少单独采用。内窥镜血肿清除术只有少数医院在试行阶段。目前不少医院采用小骨窗血肿清除术和微创血肿清除术。对手术结果的评价目前很不一致，小骨窗手术止血效果较好，比较适合血肿 靠外的脑出血，对深部的血肿由于止血往往不够彻底，对颅压较高者，减压不够充分。钻孔穿刺碎吸术对脑组织损伤较大已基本不用。微创穿刺血肿清除术适用于各种血肿，但由于不能在直视下止血，可能发生再出血，优点是简单、方便、易行，在病房及处置室即可完成手术，同时由于不需要复杂的仪器设备， 术后引流可放置时间较长，感染机会较少，现已在国内广泛开展。目前正在利用YL-I型穿刺针进行多中心、随机对照研究，不久将能取得较客观的评价，全脑室出血采用脑室穿刺引流术加腰穿放液治疗很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。(详见第七章脑血管病的外科治疗) 【建议】 1．既往有高血压的中老年患者，如突发出现局灶惭申经功能缺损症状，并伴有头痛、呕吐、血压增高，应注意脑出血。首选头部CT扫描，明确诊断及脑出血的部位、出血量、是否破入脑室及占位效应、脑组织移位情况。 2．根据出血部位及出血量决定治疗方案 (1)基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血(壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15m1)可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨瓣减压血肿清除术，以挽救生命。 (2)小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，应尽快手术治疗。 (3)脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或出血管畸形引起需外科治疗外，多行内科保守治疗。 (4)脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出 血(脑室铸形)，需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。 3．内科治疗为脑出血的基础治疗，脱水降颅压、调控血压、防治并发症是治疗的中心环节，要精心处理。 第四节 蛛网膜下腔出血 原发性蛛网膜下腔出血（subarchoid hemorrhage，SAH）指脑表面血管破裂出血进入蛛网膜下腔。其年发病 率为5-20/10万，在脑卒中居第三位。常见病因为颅内动脉瘤、脑血管畸形，其次是高血压性动脉硬化、动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病等。 一、诊断 (一)临床特点 蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循 环受损程度等。 1、骤发明显的颅内高压症状 起病急骤，多在情绪激动或用力等情况下发病。突发剧烈头痛、持续不能缓解或进行性加重，伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。 2、突出的脑膜受损的体征 脑膜刺 (四)外科治疗 1．颈动脉内膜切除术 脑缺血急性期进行颈动脉内膜切除术的研究不多。但是，急性期手术使血管突然开放，加重脑水肿，容易引起继发性脑出血，在大面积梗死的患者更容易出现。但是，也有报道血管狭窄或者闭塞患者，在卒中发生24小时手术可能取得良好效 果。受益者多是轻度至中度卒中的患者。 2.颈外-颈内动脉搭桥 卒中后紧急进行颈外-颈内动脉搭桥术无助于改善预后，反而会增加颅内出血。也有一些好的的报道。椎基底动脉紧急手术的成功进经验很少。 总之，从目前的资料看急性缺血性 脑卒中进行紧急的血管内膜切除术或者其他手术治疗风险很大，对预后帮助也不大，弊大于利。 (五)血管内治疗 有一些小样本的报道，使用血管内介入治疗可以加快和提高血管再通比例。这些技术包括：直接血栓内球囊机械扩张、大脑中动脉内机械清除血栓、堵塞的血管血栓内放置 支架、血栓切除、激光辅助溶栓、多普勒超声辅助溶栓等等。静脉或者动脉内使用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制剂也有报道可以增强溶栓作用。但是，均没有对照研究其安全性和疗效。 第三节 脑出血 脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。发病率为60～80/10万人口/年， 在我国占急性脑血管病酌30％左右。急性期病死率约为30％～40％，是急性脑血管病中最高的。在脑出血中，大脑半球出血约占80％，脑干和小脑出血约占20％。脑CT扫描是诊断脑出血最有效最迅速的确诊方法。脑出血的治疗主要是及时清除血肿、积极降低颅内压、保护血肿周围脑组织。 一、诊断 (一)一般性诊断 1．临床特点 (1)多在动态下急