城镇基本医疗保险介绍教材.ppt

城镇基本医疗保险介绍 医疗保险科 2016年7月1日 一、发展历程二、城镇职工基本医疗保险三、城镇居民基本医疗保险四、三个目录五、门（急）诊和特殊慢性病管理管理六、取得成绩和展望 发展历程 2003年中央结合解决“三农问题”决定建立新型农村合作医疗制度（国办发〔2003〕3号） 2007年国务院决定开始城镇居民基本医疗保险试点工作（国发〔2007〕20号） 2008年我市出台了《渭南市实施城镇居民基本医疗保险试行办法》（渭政办发〔2008〕93号） 《渭南市大学生参加城镇居民基本医疗保险办法》（渭政办发〔2009〕110号） 《渭南市城乡居民大病保险实施办法（试行）》，于2014年11月17日以渭政办发〔2014〕168号文件印发，从2015年1月1日起实施 。 近年来，同步建立完成城乡医疗救助制度，完善职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、公务员医疗补助等制度，发展商业健康保险，多层次医疗保障体系初步形成。 城镇职工基本医疗保险 《渭南市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案（试行）》（渭政发〔1999〕59号） 改革的任务是：适应社会主义市场经济体制的要求，根据财政、企业和个人的承受能力，建立社会统筹基金和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度，并使之逐步覆盖城镇全体劳动者。 基本原则是： 基本医疗保险水平与全市社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应； 基本医疗保险实行属地管理，由市政府统一规划，统一实施； 基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担； 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。 城镇职工基本医疗保险 覆盖范围：我市行政区域内城镇所有用人单位，包括城镇各类所有制企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员；城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、进城务工的农民工。 筹资标准：医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按本单位在职工职工工资总额的6%缴纳，在职职工按本人工资的2%，退休人员个人不缴费。 大病医疗互助基金 ：所有参保人员按每人每月8元的标准缴纳，其中单位每人每月5元，个人3元。 职工医保最低缴费制度 根据《中华人民共和国社会保险法》第二十七条规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。 为了解决部分职工缴费不足规定年限无法享受退休人员基本医疗保险待遇的问题，本法规定，未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。累计缴费不足国家规定年限的，个人可按上一年当地职工平均工资的一定比例，继续按月缴纳基本医疗保险费；也可以自愿申请一次性补缴差额年限的基本医疗保险费。 职工医保医疗待遇 城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。 个人账户主要支付门诊费用、住院费用中个人自付部分以及在定点机构购药费用。 个人账户划入标准为：≦35岁，本人年工资总额的2.5%；36至45岁，2.8%；46岁以上，3.1%；退休人员，年退休费的4.3%。 统筹基金用于支付符合规定的住院医疗费用、部分门（急）诊抢救和15种特殊慢性病 市内起付金：一级医院150元，二级400元，三级550元，市外：一级医院200元，二级450元，三级800元； 支付比例：参保患者在市内发生的符合规定的住院医疗费用，在职参保人员一级医院支付90%，二级88%，三级86%。退休人员均提高2%。市外发生的符合规定的住院医疗费用统筹基金支付比例下调5%。 年度最高支付限额为20万元，其中基本医疗保险最高支付限额10万元，10-20万符合规定的医疗费用，由大病互助基金按90%的比例支付。 职工医保住院医疗待遇 医保关系转移接续 流动就业人员基本医疗保障关系能够顺利转移和接续，是推进基本医 疗保障制度建设和深化医药卫生体制改革的一项重要内容，对保障参 保（合）人员基本医疗权益具有十分重要的意义。 城镇居民基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险的目标和原则 （一）全面贯彻落实中省关于城镇居民基本医疗保险试点工作指导意见精神，建立合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制。 （二）筹资标准与经济和社会发展水平以及各方面承受能力相适应。坚持“低水平、广覆盖”，“以收定支、收支平衡、略有结余”和自愿参保，以家庭缴费为主，财政适当补助的原则。重点保障住院和门诊大病医疗需求，逐步建立门诊特殊慢性病医疗，扩大受益覆盖面，提高保障水平。 （三）鼓励参保居民首诊在社区，逐步建立双向转诊制度，通过优惠政策，引导参保居民小病在社区，大病到医院，康复回社区。 （四）城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救