在宅高齢者日常生活用具给付申请书介绍.PDFVIP

（様式第１号） 在宅高齢者日常生活用具給付申請書 平成 年 月 日 大阪市 区保健福祉センター所長様 申 住所 電話（ ） 請 者 氏名 印 （対象者との続柄 ） 下記のとおり、日常生活用具の給付を申請します。（太枠の中をご記入ください。） フリガナ 男 明治 生年 対 ・ 大正 年 月 日（ 歳） 氏 名 月日 象 女 昭和 者 電話 住 所 申 【高齢者用電話】 請 １ ひとり暮らし高齢者等 理 申 由 【火災警報器・自動消火器・電磁調理器】 て く （ ２ 要介護高齢者（要介護度 １・２・３・４・５）（該当する要介護度を○で囲ってください。） 該 だ 当 防火の配慮が必要なひとり暮らし高齢者等 さ 番 請 い 号 【防火の配慮が必要な理由】※高齢者のみ世帯で同居人が病弱等の場合は同居人の状況も記入して下さい 。 ） を ○ ３ で 者 囲 っ 住宅の状況 １．持 ち 家 ２．借 家 記 １．給付を受けるのは初めて 現在までの給付状況 ２．以前にもある（給付時期： 給付品目 ： ） 希望する用具 □火災警報器 （緊急通報システム連動型）：給付台数（１・２）台 入 （□にレ点を記入のうえ、必要事項 火災警報器設置希望箇所：台所（ 階）・寝室（ 階）・階段（ 階） に○又は記入をしてください。） □自動消火器（□台所用 □居室用） □電磁調理器 □高齢者用電話 氏 名 対 象 者 備 考 所 得 税 欄 （生計中心者に○をしてください） との続柄 生 年 月 日 （対象者に対する介護の状況等） 課税状況 世 帯 １ 本人 明・大・昭・平 ・ ・ 課税・非課税 の ２ 明・大・昭・平 ・ ・ 課税・非課税 状 ３ 明・大・昭・平 ・ ・ 課税・非課税 況 ４ 明・大・昭・平 ・ ・ 課税・非課税 以下、保健福祉センター記入欄 （添付書類）□同意書 □設置承諾書 □火災警報器近