重症哮喘的护理概述.pptVIP

（四）控制感染 抗生素的选择需依病情、个体情况以及参考痰细菌培养及药敏试验结果而定。原则上应选用广谱抗生素静脉应用。并注意药物间的相互作用和对肝肾功能的影响。 （五）机械通气 1、适应征 绝对适应征：心跳和呼吸停止；意识障碍；呼吸浅慢、不规则或伴呼吸暂停，呼吸中枢受抑制迹象；即将发生心跳呼吸停止的迹象。 相对适应征：尽管积极治疗，PaCO2仍继续增高并伴进行性呼吸性酸中毒（PH7.20-7.25）；伴发严重代谢性酸中毒；顽固低氧血症；心肌严重缺血或心律失常。 参考指标：不能讲话，两肺听诊“沉默胸”，奇脉，呼吸40次／分伴大汗淋漓，严重的呼吸肌疲劳或衰竭，曾因重症哮喘行气管插管机械通气者。 2、无创机械通气 优点是可减少或避免使用麻醉剂、镇静剂和肌松剂，减少VAP、鼻窦炎、中耳炎的发生率，改善病人的舒适感。缺点是气体可进入胃而发生腹胀，胃内容物返流，增加胃内容误吸的危险，面部皮肤受压，对病人通气状态的控制较差。 3、人工气道的建立：多采用经鼻气管插管，尽量用大管径的气管导管。插管前可静推安定10mg或咪哒唑仑1-2mg，或氯胺酮50mg，亦可用肌松剂琥珀胆碱50-100mg静滴。维库溴铵(4mg/支)伴库溴铵。 4、通气模式： ①持续气道内正压通气（CPAP）； ②PSV（＋PEEP）； ③SIMV（＋PEEP）； ④A／C（＋PEEP）。 5、关于PEEP：曾有人用PSV＋PEEP和先CV＋PEEP后PSV＋PEEP的方法成功的抢救了一些哮喘持续状态患者，故提倡重症哮喘机械通气时应加用PEEP。据认为PEEP一方面可改变小气道“等压点”的位置，对缩窄的支气管起机械性扩张作用，进而减低肺泡内压和过度充气；另一方面可对抗auto-PEEP，减轻吸气肌负荷，降低气道阻力，减少呼吸功。 但研究发现，危重型哮喘在应用间歇正压通气时加用PEEP有弊有利，似乎弊大于利。加用PEEP可使气道峰压和平台压增高，吸气末肺容量增加，肺过度扩张，对血流动力学有不利影响和使病人面临呼吸机相关性肺损伤（VILI）的高度危险。故不主张常规加用PEEP。 但在某些情况下可考虑加用PEEP：（1）如哮喘合并肺炎或其他急性肺损伤，导致严重的低氧血症，尽管FiO2 1.0，严重低氧血症仍不能缓解；（2）对血流动力学稳定，自主呼吸伴有显著呼吸困难感觉的病人可加用适当的PEEP，其目的是减轻呼吸肌的负荷。加用PEEP时应注意：①PEEP水平不宜太高，应PEEPauto-PEEP，一般不要15 CmH2O；②应密切监护病人，包括临床观察，听诊哮鸣音是否减少，监护肺动态过度充气和auto-PEEP是加重还是减轻；③加用PEEP的时间不宜过长，一般20－30min应该看到明显效果，否则应弃用。 6、关于控制性低通气和容许性高碳酸血症：采用较小潮气量（8－10ml/kg），低通气频率（10－12次／分），小吸呼之比（I/E：1/2~1/3），低的分钟通气量。允许高碳酸性酸中毒存在。 下图为推荐的初始机械通气时参数和处理规则： 开始时呼吸机参数 通气模式：CV或SIMV 潮气量：8~10ml/kg或更小 频 率：10~12次/分 吸气流速：100L/min PEEP：O kPa（CmH2O） 吸氧浓度：1.0（逐步降至0.6并维持SaO2＞90~95%） 是 平台压＜30CmH2O 否 是 PH7.20？ 否 减少通气量直至平台压接近30CmH2O 继前使用 增加通气量直至平台压接近30CmH2O PH＞7.20？