低钠血症与颅脑损伤.ppt

常见低钠血症病因及处理 石狮市医院神经外科 吴建阳 概念 血钠正常值为 135一145mmol/L，低于135 mmol／L为低钠血症。 低钠血症是临床上常见的电解质紊乱。 如果血钠低于120mmol／L,发展快，是危险信号。 分类 失钠性低钠血症 稀释性低钠血症 （如SIADH ） 膨胀性低钠血症（低血钠伴总体钠增高） 无症状性低钠血症（病态细胞综合征） 脑性耗盐综合征（CSWS） 假性低钠血症（见于明显的高脂血症和高蛋白血症 ） 低血钠伴总体钠增高（膨胀性低钠血症）：原发因素是钠储留，如果水储留钠储留，将引起渐进性血钠降低。往往有低血钾、低蛋白血症及血细胞比积降低，尿量不多，尿钠常20mmol/L,尿钾高，尿比重高，尿尿素/尿渗透压1。常见原因有：充血性心力衰竭、肝功能衰竭、慢性肾功能衰竭、肾病综合征。 无症状性低钠血症（病态细胞综合征）：严重慢性肺部疾病、恶液质、营养不良等血钠均偏低，可能由于细胞内外渗透压的平衡失调，细胞内水向外移动，引起体液稀释。细胞脱水使AVP分泌及饮水增加，肾小管水重吸收增加，使细胞外液在低渗状态下维持新的平衡。 脑性盐耗综合征（ CSWS ）：本征由于下视丘脑或脑干损伤引起，其机制主要是下视丘与肾脏神经联系中断，致使远曲小管出现渗透性利尿，病人血钠、氯、钾均降低，而尿中含量增高。其发生可能与利钠肽作用有关。 抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH?) ：是由于中枢神经系统受损后，刺激下丘脑-垂体轴兴奋引起抗利尿激素（ADH）过度释放，水储留，导致高血容量性低钠血症，实质属于稀释型低钠血症。 病因 1.总体钠减少的低钠血症： ?此种情况见于失钠大于失水，见于肾外丢失和肾丢失钠。根据尿排钠情况可区别，尿钠浓度[Na]＞20mmol/L为肾丢失钠增多；＜20mmol/L为肾外丢失。 1）引起肾钠丢失的病因有：①过度利尿药的使用②盐皮质激素缺乏③失盐性肾炎伴有肾小管性酸中毒和代谢性碱中毒。④酮尿等。 2）肾外钠丢失的病因有：①胃肠道丢失②脑盐耗综合征。 2.总体钠正常的低钠血症的病因 　　(1)糖皮质激素缺乏。 　　(2)甲状腺功能减低。 　　(3)急性精神分裂症病人。 　　(4)药物引起的低钠血症。 　　(5)ADH分泌过多综合征(SIADH)等。 3.总体钠增加的低钠血症的病因 ? 这类低钠血症的病人虽然有总体钠增多，但由于体内水潴留＞钠潴留，故血钠降低。常见病因有：急性或慢性肾功能衰竭、肾病综合征、肝硬化和心力衰竭。 临 床 表 现 低钠血症的症状常常是呈非特异性的，并易被原发病所掩益。 一般患者易疲乏、表情淡漠、纳差、头痛、视力模糊．并有肌肉痛性痉挛、运动失调、腱反射减退或亢进。严重时发展为谵妄、惊厥、昏迷以致死亡。 低钠血症的神经症状与其他代谢性脑病的症状相似， 一般说来，当血浆钠降至125mmol/L以下时，患者开始感到恶心和不适；至115—120mmol/L时，出现头痛、嗜睡和反应迟钝；至＜115mmol/L时，常出现抽搐和昏迷。定位性神经症状不常见。 诊 断 根据失钠病史和体征可以提供诊断的重要线索。实验室诊断包括Posm、血Na+、K+、CI、HCO3、尿素及葡萄糖等。 治 疗 根据低钠血症的病因，产生低渗状态的病理生理变化，选用适当的治疗，主要分四种类型进行治疗。 （一）失钠性低钠血症 除治疗病因外，应行补钠治疗。对缺钠性低钠血症, 血钠在121～ 130mmo l/L 的轻度缺钠患者以口服补钠为主，在饮食中增加钠盐;血钠在115～ 120 mmo l/L的中度缺钠患者, 酌情补充高渗3% 氯化钠溶液或等渗盐水（60ml10%氯化钠加入200ml0.9%氯化钠）; 血钠 115 mmo l/L , 有反应迟钝、意识淡漠等精神神经症状时, 则及时补充高渗氯化钠溶液。 补钠量按公式: [ (143mmo l/L - 实测血钠值) ×0.6×体重(kg) ]/17计算, 第1 天计算量的1/ 4～ 1/3,然后根据效果，再补给剩余量及继续补给量。 （二）稀释性低钠血症（如SIADH） 本症的主要原因是肾脏排泄水的功能障碍，导致水储留，因而治疗要点在于控制水的摄入量，配合利尿，逐渐纠正细胞外液低渗状态。 对稀释性低钠血症, 以限制进水量为主, 禁忌补钠, 日入水量 1 000 m l。 （三）不伴有水肿的低血容量低钠血症 如精神性烦渴、AVP不适当分泌综合征，应限制水分并促使排