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心脏瓣膜疾病的超声心动图诊断 华中科技大学同济医院 邓又斌 病理解剖 主要见于风湿性心脏病； 瓣叶增厚、变形、回声增强，瓣膜联合处粘连、融合； 有时腱索和乳头机亦发生变形、增粗或缩短； 舒张期瓣膜开放活动异常，如开放受限，气球样变等； 二尖瓣口形状失常，面积缩小。 分类 1. 隔膜型 2. 漏斗型 3. 隔膜漏斗型 血流动力学改变 舒张期左房血液排出受阻，血流淤滞 左房压力升高 肺循环阻力增加，右室负荷加重 后期右室扩大，左室一般无明显扩大 二维超声心动图 瓣尖、瓣体部增厚、钙化，回声增强 舒张期气球样改变 前联合和后联合的融合 腱索和乳头肌肥厚、缩短 瓣口面积缩小 左房扩大，右房右室扩大 左房烟雾状影，左房血栓 肺动脉扩张 M-型超声心动图 舒张期二尖瓣前叶城垛样改变 前后叶开放幅度减低 前叶和后叶同向运动 室间隔舒张早期向后运动 脉冲型和连续型多普勒 舒张期二尖瓣口血流速度增加 左房左室间压差变大 压力减半时间延长，瓣口面积减小 通过三尖瓣返流速度估计肺动脉压力 彩色多普勒 舒张期二尖瓣口血流色彩明亮 左房内二尖瓣口处可见血流会聚区（flow convergence region） 合并二尖瓣返流 合并三尖瓣返和肺动脉瓣返流 二尖瓣口面积测量方法 二维超声心动图直接测量 连续性方程法 多普勒压力减半时间法（pressure half-time, PHT） 血流会聚法（flow convergence region method, FCR） 二维超声心动图直接测量 二尖瓣瓣尖水平短轴切面上测量 增益适当 舒张早期瓣口开放最大面积时 所测面积为瓣口解剖面积 瓣膜严重变形、球囊扩张术后不能用该方法。 连续性方程法 二尖瓣口面积（cm2)=主动脉瓣口面积（ cm2 ）x 主动脉瓣口血流时间流速积分（cm）/二尖瓣口血流时间流速积分(cm) 所测瓣口面积为有效瓣口面积 合并二尖瓣反流时不能用该方法。 多普勒压力减半时间法 易受血流动力学因素的影响，如合并主动脉瓣关闭不全时，所测面积比真实瓣口面积大。 运动等心率增加时，压力减半时间变短，所测面积比实际大。 对较小瓣口面积测量时，误差小，对较大瓣口面积测量时，误差大。 血流会聚法 不受血流动力学因素影响（瓣膜反流、心率等）。 所测瓣口面积为有效瓣口面积。 二尖瓣狭窄的定量评估 病理解剖与发病机制 二尖瓣环装置任何一处异常均可引起，包括： 二尖瓣环扩张、钙化等 二尖瓣叶脱垂、心内膜炎、连枷样 改变等 腱索延长、断裂等 乳头肌纤维化、钙化、缺血、断裂等 心室肌缺血、梗塞等 血流动力学改变 左室舒张期充盈过剩（容量负荷过重、前负荷过重） ，左室扩大。 左房收缩期接受左室返流血液和肺静脉回流的血液，肺淤血与肺动脉高压，导致右心负担加重，引起右室肥厚扩大。 二维超声心动图 可显示二尖瓣返流的解剖学基础如瓣增厚、钙化，二尖瓣环钙化，二尖瓣脱垂，连枷样瓣叶等 左室容量负荷过重（左房室扩大、室壁活动幅度增强）。 晚期右房右室也可扩大 M-型超声心动图 二尖瓣风湿样改变、脱垂等。 左室容量负荷过重 脉冲型和连续型多普勒 二尖瓣E峰速度增加（1.3m/s）可提示严重返流 通过标测技术来确定返流的严重程度 确定返流分数 二尖瓣返流速度减低（4m/s）表明严重返流引起左房压升高或并发严重左心收缩功能低下。 二尖瓣返流束速度包络线呈非对称形状，表明严重返流引起左房压快速升高 彩色多普勒 在二尖瓣口左房侧出现异常收缩期返流束 确定返流束面积/左房面积 确定返流起始部的返流束宽度 在返流口的左室侧形成血流会聚区 血流汇聚法计算二尖瓣反流量 将二尖瓣区放大。 降低彩色多普勒可测速度范围，以显示二尖瓣左室侧的血流汇聚区，并使其成半圆形。 测量血流汇聚区的半径（r）。 反流量 = 2 x π x r2 x Valiasing 二尖瓣关闭不全手术适应症 有症状，左室功能正常或轻度受损（LVEF40%）。 无症状，但连续超声检查显示LVEF55%, LVFS35%,加上以下一项。 1、LVEDD75mm, LVESD50mm或26mm/m2. 2、LVESD 26mm/m2和半径/壁厚x收缩期血压195mmHg. Ross J Jr. JACC 1985;5:811 影响二尖瓣关闭不全手术效果的因素 二尖瓣整形术的应用，使手术死亡率降低。 高龄患者、NYHA分类III, IV类患者，手术死亡率高。 手术后约40%患者心功能较术前低，预后不良。 术前超声检查LVEF50%,LVESD45mm时，术后LVEF50%的可能性高。 术前超声检查LVEF50%，术后10年生存率高。 Enriquez-Sarano et al: Circulation 1994;90:830. 病因学