第八章 【疾病名】十二指肠外瘘.PDFVIP

【疾病名】十二指肠外瘘 【英文名】external duodenal fistula 【缩写】 【别名】lateral duodenal fistula 【ICD 号】K31.6 【概述】 十二指肠外瘘 (external duodenal fistula)是一种十分常见的肠外瘘，也 是上腹部手术和腹部外伤后较为严重的并发症。由于十二指肠大部分深居腹膜 后，又有胆管和胰管与之交汇，再加上病因不同，同样是十二指肠外瘘，表现 形式与转归可有极大的不同。有的极易治疗，如十二指肠残端瘘。有的并发症 繁多，治疗复杂，预后极差。 【流行病学】 目前没有相关内容描述。 【病因】 发生十二指肠外瘘的原因有全身和局部 2 大类原因。从全身来看，有严重 营养不良、脏器功能障碍、糖尿病等因素。但更重要的是局部病变和外伤等因 素，如十二指肠残端缝合包埋不满意、十二指肠外伤处炎症水肿较剧烈、缝合 修补不确切等，均可导致十二指肠外瘘。十二指肠所处的特殊解剖位置，胃 液、胆汁和胰液均大量经此通过，也是十二指肠外瘘易于发生的原因之一。 具体导致十二指肠外瘘的常见疾病有外伤、腹部外科手术和胰腺炎。十二 指肠的克罗恩病、肠结核等亦会引起十二指肠外瘘。引起十二指肠外瘘的疾病 大致可分如下几类： 1.外伤 (1)腹部闭合伤：腹部闭合伤中，以汽车方向盘伤和高处坠落伤最易合并十 二指肠外伤，且由于十二指肠大部位于腹膜后，病人受伤后因出血、休克等原 因病情不稳定，极易忽略对十二指肠外伤的探查。有时即使已经发现十二指肠 外伤并且也进行了修补等手术，但术后还是有很高的十二指肠外瘘的发生率。 (2)腹部刀刺伤：由于十二指肠位于中上腹部，也常是刀刺伤的好发部位， 而且极易合并其他脏器的损伤，如胰腺外伤和肠外伤。如在剖腹探查术中不能 及时发现或处理不满意均可导致十二指肠外瘘的发生。 2.手术 (1)胃大部或全胃切除术：因溃疡病或胃癌而行胃大部切除和全胃切除的患 者，由于病变范围较广和胃癌根治的需要，常需对十二指肠残端周围进行较广 泛的剥离，残端易发生缺血坏死，从而发生术后十二指肠残端瘘。有时十二指 肠远端存在着不同程度的梗阻，即使局部处理满意，也不能阻止瘘的发生。 (2)胆道手术：引起十二指肠外瘘最常见的胆道手术有胆囊切除术和胆总管 切开探查术。在反复发作的胆囊炎患者，胆囊与周围脏器特别是十二指肠的粘 连较重，在手术剥离时较易损伤十二指肠，如未能及时发现或发现后处理不妥 也会导致十二指肠外瘘。 胆总管切开探查合并的十二指肠外瘘，一般是胆总管下端有狭窄 ，使用不 同型号的胆道探子进行探查时，由于用力过猛，探子在通过胆总管下端进入十 二指肠时还可进一步前行伤及十二指肠乳头的对侧缘，引起十二指肠的穿孔， 更有甚者还可伤及横结肠引起横结肠的穿孔。由于探子又迅速撤回，这种损伤 往往不能及时发现，最终导致十二指肠瘘的发生，发现时多已合并严重的腹膜 后感染 。 在经十二指肠切开处行奥狄括约肌成形术时，因切开范围过大或位置不 当，缝合不合适均可引起胆总管下端与十二指肠瘘。 (3)十二指肠手术：在对因十二指肠憩室等十二指肠疾病手术时也可能发生 十二指肠外瘘。 (4)内镜检查和十二指肠乳头切开术：在行十二指肠镜和逆行胰胆管造影 (ERCP)检查特别十二指肠乳头奥狄括约肌切开术时，由于用力不当或部位判别 不当极易伤十二指肠引起十二指肠外瘘。 (5)其他手术：在对十二指肠附近的脏器进行手术时，如右半结肠切除术或 肾切除术，亦有可能损伤十二指肠从而引起十二指肠外瘘。 3.疾病 (1)重症胰腺炎与胰腺假性囊肿：由于胰腺位于十二指肠环 内，十二指肠的 第 4 段 (升部)又与胰腺中段紧密相邻 ，急性出血坏死性胰腺炎时往往会影响十 二指肠的血供，外渗出的胰液也会消化十二指肠周围组织，从而引起十二指肠 外瘘。胰腺假性囊肿的切开手术有时也可能合并十二指肠外瘘。 (2)克罗恩病：克罗恩病一般是侵犯回盲部并引起该部位的肠外瘘，但也有 发现在十二指肠发生克罗恩病引起十二指肠外瘘的报道 。 (3)肠结核：十二指肠亦会受结核菌的侵犯并导致十二指肠外瘘的发生。 【发病机制】 1.病理分类 有关十二指肠外瘘的分类方法有很多种。如肠瘘内口直接与 皮肤表面附着，称为唇状瘘；如肠瘘内口与外口之间尚有一瘘管，则称为管状 瘘。如十二指肠瘘发现较早，即未与皮肤之间形成唇状瘘，也没有