病历质量评价标准—培训课件.pptVIP

8、术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等 9、应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后三天内应有手术者查看患者的记录★10、术后医嘱须有手术医师开具 扣分标准 ：择期手术无术前小结；（乙级） 术前小结有缺项、漏项等；（1/项） 无术前讨论记录；（乙级） 术前讨论欠缺、缺项、漏项（1/项） 病程中无上述要素的记录丙级病程中有要素，但流于形式（1/项） 无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录、缺签字（0.5/项） 未及时完成手术安全核查和手术风险评估（乙级） 手术安全核查和手术风险评估有缺项、漏项（1/项）* 无手术记录；（乙级） 未在患者术后24小时内完成（5） 非手术者或一助手书写的手术记录（2） 缺项或写错或不规范（0.5/项） 无手术医生签字（包括由一助手书写的）（2） 无麻醉记录（5） 未记录麻醉中的病情变化和处理措施（1/项） 缺项或写错或不规范（0.5/项） 缺术后当天病程记录或记录不规范（1/次） 缺项或写错或不规范（1/项） 缺术后三天中某一天的病程记录（2/次） 术后3天内无术者或上级医师查看患者记录（2） 术后连续3天，无生命体征记录（乙级） 术后3天，生命体征记录有缺陷（1/项） 非手术医师开具（2/次） 三、出院（死亡）记录 10分