顽固性心衰的治疗—培训课件.pptVIP

PROMISE、PRIMEⅡ等试验结果显示：cAMP依赖性正性肌力药因增加死亡危险而提前终止试验。 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 利尿剂都应该从小剂量开始使用，如呋塞米初始可给予每日20-40mg，逐渐增加剂量，使体重每日减轻 0．5kg—1．0kg，呋噻米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。多数心衰患者适宜选用襻类利尿剂，特别当伴有肾功能损害或有明显液体潴留者。氯噻嗪优先选用于伴有高血压病、仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者，氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应（剂量－效应曲线已达平台期），再增量亦无效。 在利尿剂治疗的同时应限制钠的摄入量(至少每日≤3g)，如果忽视了限盐的必要性，则利尿剂很难发挥作用。 2016-11-6 此外，还应注意利尿剂的维持治疗问题。利尿剂应用的目的是控制心力衰竭的液体潴留，一旦病情控制(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定)，即可用最小有效量长期维持，一般需无限期使用，以防止容量负荷过重反复。在临床中，有些医生在患者体液潴留消失后就停用利尿剂的作法是不对的。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。应每天记录患者的体重，当体重增加或下降超过一定范围时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。 2016-11-6 非甾体类消炎药物能抑制花生四烯酸代谢过程中的环氧化酶,使PGE合成减少,减弱襻利尿剂的利尿作用。 2016-11-6 出现利尿剂拮抗现象后，一般可以下方法加以克服：(1)静脉给予利尿剂，避开由肠道吸收过程。(2)联合使用2种或2种以上作用与部位不同的利尿剂，如速尿与噻嗪类合用，增加利尿效果。(3) 应用增加肾血流的药物，增加肾小球的滤过率，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（2～5 μg/kg/min）。（4）限制钠盐的摄入量。（5）避免与非甾体类抗炎药、cox-2抑制剂等药物同时服用。 2016-11-6 利尿剂除与ACEI和β阻滞剂应联合应用外，不同的利尿剂也应该联合使用，这是因为：长期应用襻利尿剂常常会出现耐药问题，发生的原因主要是长期应用襻利尿剂会导致远曲小管细胞肥大，以适应钠盐吸收的增加。联合应用噻嗪类利尿剂可以解决这一问题。因为噻嗪类利尿剂正好作用于远曲小管，因此会增加钠盐的排出，而且同时可以防止远曲小管细胞的肥大增生。 而且，排钾利尿剂与保钾利尿剂联合应用可以使电解质紊乱的风险降低。 2016-11-6 应该指出：两种利尿剂合用的作用是协同的，而不只是简单相加的。两药合用时尿钠的排出量大于两种药物分别应用时尿钠排出量之和。应用速尿的剂量从160-240mg/天增加到320-480mg/天只能中度增加利尿效果，而加用噻嗪类利尿剂会产生显著的利尿和降压作用。 有人担心联合应用利尿剂的安全性，包括不良反应如低钾血症、低钠血症和肾功能恶化。有研究报告指出：速尿失效的水肿患者在联合应用利尿剂后可以在短期利出大量尿液，而不良反应的发生率很低。 2016-11-6 2016-11-6 电生理作用:降低窦房结自律性，提高浦肯野纤维自律性，减慢房室结传导速度，缩短心房、浦肯野纤维有效不应期 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 2016-11-6 静脉给予利尿剂 联合使用作用部位不同的利尿剂 与增加肾血流药物(如正性肌力药物)合用 合理限盐 避免与非甾体类抗炎药、cox-2抑制剂合用 解决办法 利尿剂的联合应用 长期应用速尿会 使远曲小管细胞肥大， 以适应钠盐吸收的增 加。 联用噻嗪类利尿剂，将防止远曲小管细胞肥大增生，增加钠盐排出。 1 + 1 2 两种利尿剂的利尿作用是协同，而不只是简单相加； 利尿剂联合用药后的不良反应发生率很低； 多数心衰患者应常规