糖尿病肾病经典病例讨论-1.ppt

病 例 讨 论 海洋石油总医院内分泌科 病例介绍 患者：秦某，男性，44岁，司机。 主诉：眼睑及下肢浮肿，血压升高2月余 于2008-3-24入住我科。 既往史 有高血压病史6年，血压最高220/130mmHg，间断服用“北京降压零号”治疗，血压波动在140/90mmHg左右。 有2型糖尿病史3年，间断服用“格列喹酮、格列齐特”治疗，空腹血糖9-10mmol/L,餐后血糖未监测。 家族史 父亲患有高血压病及2型糖尿病； 母亲患有高血压病。 体格检查 P:96次/分 BP:180/90mmHg BMI:29.4kg/m2 营养中等，神清语利。眼睑水肿，睑结膜无苍白。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心音有力，心律齐，心率96次/分，杂音（—）。腹软，无压痛，肝脾未触及,移动性浊音（+），双下肢Ⅱ度凹陷性水肿。 化验检查（OGTT试验） 化验检查（C肽释放试验） 化验检查 2008-3-24 血常规：Hgb132g/L 尿常规：蛋白1.0g/L；潜血10ery/ul。 2008-3-27 24小时尿蛋白定量：4.56g。 2012-3-25 肝功能：ALT22U/L, ALB19.4g/L； 空腹血糖：10.76mmol/L；HbA1c8.5%; 肾功能：BUN14.57mmol/L ，Cr101.7umol/L，UA399umol/L; 血脂：TC11.57mmol/L, TG4.0mmol/L。 化验检查 2008-3-25免疫全项 IgG 6.07g/L IgA 1.55g/L IgM 1.87g/L IgE 39g/L C3 0.93g/L IC（-） dsDNA（-） C4 0.4g/L 抗Sm（-） 抗UIRNP（-） 抗SSA（-） 抗SSB（-） 抗JO-1 （-） 抗SCL70 （-）抗Rib （-） 化验检查 甲状腺功能： T3 1nmol/L T4 52.33nmol/L sTSH 4.28uIU/ml rT3 0.21ng/ml FT3 4.77pmol/L FT4 8.54pmol/L 化验检查 TG—Ab抗甲状腺球蛋白抗体 （—） TM—Ab抗甲状腺微粒体抗体 （—） TR—Ab促甲状腺激素受体抗体 （+） TSI:甲状腺刺激性免疫性球蛋白（+） HTG:人甲状腺球蛋白 normal 彩超检查 肾脏彩超： 双肾体积明显增大，右肾：13.57×7.27cm, 左肾：13.8×8.4cm，包膜光滑，实质增厚，皮髓质分界欠清，右肾实质厚2.42cm，左肾实质厚2.45cm。 双眼B超： 右眼晶状体混浊，右眼玻璃体出血，左侧无异常。双眼视网膜中央动脉及眼动脉血流速度及阻力正常。 心脏彩超： 左室肥厚，EF：64%，左室舒张功能降低，心包少量积液。 眼底检查 未见糖尿病视网膜病变改变。 病例特点 1.中年男性,有“糖尿病”史3年; 2.未规律用药,长期血糖控制较差; 3.T3、T4下降，TSH正常；TRAb、TSI（+）； 4.具备肾病综合征典型表现—低蛋白血症、 大量蛋白尿、水肿、高脂血症。 5.眼底检查未见糖尿病视网膜病变改变。 初步诊断 1.肾病综合征 　糖尿病肾病？ 　原发性肾小球肾炎？ 　继发性肾小球肾炎待除外 2.2型糖尿病 3.高血压病3级（极高危） 4.甲状腺功能减退症 讨论目的 大量蛋白尿原因？是否需行肾活检？ 甲状腺功能异常的原因？ 下一步治疗？ 大量蛋白尿原因？是否需行肾活检？ 糖尿病出现以下情况时应考虑并发其他慢性肾脏病（NKF-KDOQI-2007） （1）无糖尿病视网膜病变；（√） （2）GFR迅速降低； （3）急剧增多蛋白尿或肾病综合征；（√） （4）顽固性高血压； （5）尿沉渣活动表现（红细胞）； （6）其它系统性疾病的症状或体征； （7）ACEI或ARB治疗后2-3个月内GFR下降超过30%。 糖尿病出现以下情况时应考虑非糖尿病肾脏病（国内） （1）糖尿病病程较短；（√） （2）不伴视网膜病变；（√） （3）在短期内肾功能迅速恶化； （4）突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常；（√） （5）单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿； （6）合并明显的异常管型； （7）显著肾小管功能减退。 中国2型糖尿病防治指南（2010） 糖尿病病程较短（3年） 眼底检查不伴视网膜病变 肾病