耐药结核病的治疗最新进展-1.ppt

耐药结核病的治疗 北京市结核病胸部肿瘤研究所 马玙 1990-2001年 我国涂阳肺结核患病率下降 50% 我国结核病死亡率下降 80% 提前5年实现了联合国千年发展目标 结核病化学治疗是结核病的主要治疗方法，是治愈肺结核病人、减少传染源、控制结核病疫情的关键措施，成功的化学治疗可促进结核病疫情的好转：感染率、患病率，病死率均可显著下降。 化学治疗是结核病 预防控制的重要策略之一。 1944年SM问世，开始了真正意义上的结核病化学治疗 目前已有十余种抗结核药物 基于化学治疗在基础（细菌学、药效学、药物动力学、耐药相关基因等分子生物学等研究）和临床研究的进步 确立了 早期、联合、规律、全程、适量的化学治疗原则 确立了 异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺为短程化 疗（6-9个月）的核心药物 确立了 含强化期和继续期的全程治疗 确立了 化疗期间具有延缓生长期作用的药物可采用间歇 治疗 确立了 DOTS是保证化学治疗成功的最有效的策略 初治涂阳肺结核 2HRZE/4HR 2HRZE/4HR3 2HRZE3/4HR3 9HRE或9HL2E 治愈率 85%→≥90%，复发率 2%-3% 复治肺结核 2HRZES/1 HRZE/5HRE 治愈率可达70%左右 复治肺结核病例中，MDR-TB 20.2%（全球） 25.6%（我国） 结核病化疗存在的问题： 1. 原发性耐药 我国2007-2008调查初治涂阳肺结核任一 耐药率35.2%，全球为17% 2. 获得性耐药 复治涂阳肺结核任一耐药率55.2%，全球 为35.0% 3. 疗程长（6-9个月），患者依从性差，尤其流动人口 4. 药物不良反应率高（12.62%），肝损害率（11.90%） 治疗失败及/或复发患者→反复复治→MDR-TB→XDR-TB，乃至广泛耐药结核病，成为难治的疾病 HIV/TB双重感染 非AIDS免疫缺陷病（免疫抑制剂长期使用、老年、糖尿病等） MDR-TB治疗存在问题 疗程长达18-24月(9-30月)、药物 品种多 近期疗效 50%、60% 耐受性差、不良反应发生率高 复发率高（治疗后空洞闭合率30%左右） 是原发耐多药结核病的传染源 有些患者在现有的药物中可选用的敏感药物不足以组成合理治疗方案，“捉襟见肘” MDR-TB病例中还可能包含pre-XDR-TB Zhang Y, et al PZA敏感试验由于技术方面的问题较少进行 MDR-TB患者中，区分ZS-MDR-TB和ZR-MDR-TB 采用分子生物学技术： DNA测序（pncA, gyrA, rrs, etc）快速检测PZA、FQs、AGs的敏感性 Emerg Microbes Infect 2012,1，e5 谷蕴婷（黄海荣），等 DR-TB、MDR-TB、XDR-TB治疗的研究途径 研究开发新抗结核药物 原有药物的修饰 新方案的研究 原有药物剂量的调整 非抗结核药物的抗结核活性的探索—原有药物新用途的开发 药物外排泵抑制剂的研究 治疗性疫苗 介入治疗、外科治疗 一 研究中的抗结核新药 二 已有药物化学结构的修饰 LZD → AZD 5847、Radezolid、 Sutezolid、 Tedizolid等 SQ109 → SQ609、SQ 641 CFZ →TB1-166 PA-824 → Delamanid、TBA-354 三 从新药到新方案的研究 2010.11 TB Alliance、关键途径研究所、比尔与梅琳达盖茨基金会启动了第一个药物组合方案（PA-824、莫西沙星、吡嗪酰胺组成， NC001）正式开始进行临床试验 新方案研究 Zumla AI, et al 现已有包括 21项 药物敏感病例及 6项耐药病例的新方案研究 共包括含新药方案及已有药