肠内营养相关性腹泻相关因素-1.ppt

抗生素影响 干扰、破坏肠道生态屏障 使致病菌得以在肠道定植 菌群失调 使对药物敏感的厌氧菌减少、消失 耐药菌大量增殖造成二重感染 解决方法 对于考虑抗生素使用引起的腹泻，给予调整用药，大便培养阳性者选择有效的抗生素，培养阴性者可用止泻药。 如是霉菌感染，应继续使用肠内营养+益生菌（培菲康），有利于恢复肠道菌群。重症腹泻，建议暂停使用EN，如有必要给予PN。 推荐使用含益生菌的肠内营养制剂（A） 其他药物 抑酸药：H2受体阻断药（西米替丁），质子泵抑制剂（奥美拉唑），可使胃内PH升高；细菌繁殖，胃肠细菌易位，发生肠源性感染，细菌增殖导致吸收不良，从而加重腹泻 钾制剂：与营养液混合时，可能发生不相容现象； 含山梨醇的药物 发生原因：大多数酰剂含有非活性成分山梨糖醇（含量为5%-65%），含量最多的为扑热息痛、甲氰咪呱、地高辛、氯化钾制剂、氨茶碱、硫糖铝等（渗透性腹泻）。 解决方法：查明病因，仔细阅读药品说明书。在条件允许的情况下，改用其他药物。 含镁药物 解决方法：如可能，改用其他药物并检查适应症 含乳果糖药物 解决方法：如可能，改用其他药物 放/化疗 解决方法：化疗药物可通过引起肠上皮的直接损害而导致腹泻，因此短期以要素型配方为主，视耐受程度逐步向整蛋白配方过渡。 ?胆汁酸结合剂的使用 腹泻患者粪便中的胆汁酸含量较高，利用胆汁酸结合剂（如考来烯胺）治疗，可降低大便中胆汁酸的含量，随着胆汁酸的降低，大便减少。另外，与其他易出现腹泻的人群相比，利用胆汁酸结合剂较容易降低胰岛素依赖性糖尿病患者粪便中的胆汁酸，减轻腹泻。 喂养技术因素 营养液相关因素 疾病因素 药物治疗相关因素 肠功能损伤 急性胃肠损伤 (acute gastrointestinal injury, AGI) 急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。 AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险） AGIⅡ级（胃肠功能障碍） AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭） AGI Ⅳ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍） AGI 严重程度分级 有明确病因，胃肠道功能部分受损。 ?? 基本原理： 胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。 举例： 腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。 AGIⅠ级 胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。 基本原理： AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级。 AGIⅡ级 AGIⅡ级的举例： 胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压 (IAH) Ⅰ级（腹内压 (IAP) 12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）。 给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。 基本原理： 临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）后，喂养不耐受持续得不到改善，导致MODS进行性恶化。 AGI Ⅲ级 AGI Ⅲ级的举例： 持续喂养不耐受——大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化、IAH进展至Ⅱ级 (IAP 15-20mmHg) 、腹腔灌注压下降 (APP) (＜60mmHg) 。喂养不耐受状态出现，可能与MODS的持续或恶化相关。 AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。 ??? 基本原理： 患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。 ??? AGI Ⅳ级 AGI Ⅳ的举例 肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies 综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症 (ACS) 。 肠道功能受损 创伤休克时，肠道局部血流量较全身血流量变化更显著，从而使肠粘膜缺血、缺氧及再灌注损伤尤为严重，使得早期肠内营养耐受性降低； 使用短肽类配方有利于吸收，特别给予谷氨酰胺可以减少肠壁通透性，预防细菌易位、腹泻 急性胃肠损伤（AGI）分级和早期肠内营养 AGI 1级 建议损伤后24-48小时内， 尽早给予肠内营养 AGI 2级 开始或维持肠内营养； 如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 AGI 3级 避免早期给予PN; 需常规尝试性给予少量的肠内营养