肾功能不全病人麻醉-1.ppt

肾功能不全病人手术的麻醉1例 哈励逊国际和平医院麻醉科 齐文辉 病 历 回 顾 患者李某某，女，58岁。主因腹痛半月入院。 拟行：胆囊切除术+T管引流术。 既往病史：既往“慢性肾衰竭”病史10余年，定期行透析治疗，最高可达 “170/100mmHg”，胆囊结石病史5年。 入院体检： 听诊双肺呼吸音粗，无干湿罗音 ，腹部平坦，腹软，上腹压痛明显，“墨菲征”阳性。 T36.7℃，P82次/分，R20次/分，BP170/95mmHg，Wt 70Kg 术 前 检 查 心电图：大致正常心电图。胸片：心肺膈无异常。 血常规：Hgb：108g/L 生化：Cre：631 Urea：11.01。 出凝血：PT ：11秒 APTT：41.6秒 CT：1、胆囊炎，胆囊结石；胆总管扩张 2、双肾囊肿，肾皮质变薄，肾皮质不全？ 临床诊断：胆囊炎并胆囊结石 慢性肾衰竭 高血压病 手 术 经 过 麻醉诱导：Sev 5% 顺式阿曲库铵 15mg 芬太尼 0.2mg 麻醉维持： Sev 4% 瑞芬太尼 300~400ug/h 间断肌松 iv 麻醉苏醒：停Sev 15min有自主呼吸， 停20min拔管 术前准备 麻醉方案 思 考 肾功能不全 急性肾功能不全 各种原因引起肾功能急骤、 进行性减退出现的临床综合征 慢性肾功能不全 指所有原发病或继发性慢性肾脏疾病所致进行性肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱组成的临床综合征 肾功能减退分期 肾贮备力下降期（肾功能不全代偿期） Ccr 50% 氮质血症期（肾功能不全失代偿期） Ccr 25-50% sCr 221µmol/L 肾功能衰竭期 尿毒症早期 Ccr 10-25% sCr 221- 442 µmol/L 终末期肾病 尿毒症晚期 Ccr 10% sCr 442 µmol/L 病因学 Diabetic nephropathy most common cause , 40% Hypertensive nephrosclerosis bidirectional relationship between BP and renal disease Glomerular disease nephrotic nephritic Interstitial diseases of the kidney Vascular diseases of the kidney Inherited kidney diseases Systemic Manifestations of Renal Disease  麻醉前评估 —— 系统回顾 Systemic disease processes affecting multiple organ systems 基本代谢受影响 麻醉药物的异常作用，多器官功能不全，替代治疗以及移植相关的特殊问题等等 A challenge to anesthesiologists 系统回顾 —— 水和酸碱平衡紊乱 无尿患者 只有不感失水 (500ml/day) 钠摄入过量 – edema, hypertension 水摄入过量 – hyponatremia 多尿患者 尿浓缩功能障碍 急性失水 – hypovolemia 代谢性酸中毒 代偿性呼吸性碱中毒 Shock, diarrhea, or hypercatabolism (sepsis, trauma, steroid therapy) → Profound metabolic acidosis 系统回顾 —— 电解质紊乱 细胞外钾 Maintained in narrow range (3.5 to 5.0 mmol/L) 高钾血症（or低钾血症）临床和ECG 表现更取决于钾流量 高分解代谢, 酸中毒 保钾利尿剂 输注RBC → 急速致命的高钾血症 高镁血症 肌无力, 对肌松药敏感 低镁血症 Associated with hypokalemia, ventricular irritability 系统回顾 —— 电解质紊乱 高磷血症 骨钙沉积增加 ，低钙血症 肾合成 vitD 减少 低钙血症 继发性甲旁亢 ，骨质吸收 肾性骨营养不良综合征 低磷血症 过度透析， 氢氧化铝治疗, or TPN 磷耗