戒菸之药物治疗剖析.PDF

戒菸之藥物治療 台北榮民總醫院家庭醫學部 劉瑞瑤醫師 大部分的吸菸者都曾經嘗試戒菸，但成功率只有 5% 左右，主要原因還是因 為尼古丁成癮 。尼古丁是一種植物鹼 ，主要作用於腦部的尼古丁乙醯膽鹼接受 體 ，具有影響腦部認知功能及調節情緒的藥理作用。一支菸約含有10mg的尼古 丁，市售香菸不論其包裝上標示尼古丁含量多少，能讓人攝取的尼古丁量約每支 菸 1mg 吸菸者可經由自我調節吸菸頻率。 吸入量及吸入深度而達到自己所需的、 固定血中尼古丁濃度 。吸菸時尼古丁經肺泡吸收 ，直接進入體循環，迅速到達腦 部 ，通過 blood-brain barrier改變腦部許多， neurohumeral pathways ，增加 dopamine, norepinephrine, 5-hydroxytryptamine, GABA, endogenous opioid peptides 等 neurotransmitters的釋出 圖一（ ），讓吸菸者感到愉悅 、提神 、放鬆、集中注意力， 增加工作效率等正向加強的作用 （reinforcement ），同時神經細胞也會對尼古丁產 生適應性 （neuroadaptation ）及耐受性 （tolerance ）。尼古丁在肝臟代謝 ，血中半 衰期只有一至兩小時 。若不繼續吸菸 ，血中尼古丁濃度不斷下降 ，幾個鐘頭後吸 菸者便會出現注意力不集中 ，焦慮 、易怒 、坐立不安、沮喪、飢餓感 、渴求香菸 等戒斷症狀 （withdrawal symptoms ）。為了緩解這些症狀 ，吸菸者不得不再吸下 一根菸 （self-medication ）。吸菸者剛開始可能是為了獲得尼古丁的正向加強作用 而吸菸，但之後則是為了緩解尼古丁的戒斷症狀而吸菸 。隨著對尼古丁耐受性 （tolerance ）的增加 ，不吸菸時的戒斷症狀也會隨之增加 ，這種惡性循環便形成 慢性的尼古丁依賴 。再加上心理 、社會 、生活習慣等各層面的複雜影響 ，使得吸 菸行為很不容易戒除 。 吸菸者對尼古丁的依賴程度可用每日吸菸量 ，血中 、尿中 、或唾液中之 nicotine 、cotinine （尼古丁的主要代謝產物 ，半衰期近二十小時）濃度 ，呼氣中 的一氧化碳濃度 ，戒斷症狀的嚴重程度等指標來評估。尼古丁依賴測試 （Fagerstrom Test for Nicotine Dependence ）是 Heatheron根據 Fagerstrom的尼古丁 耐受問卷 （Fagerstrom Tolerance Questionnaire ）加以修改 ，去除一些較無鑑別能 力的問題（如香菸標示之尼古丁含量 、是否吸入肺部 ），提高最具鑑別力問題的 比重（如早上起床後多久抽第一支菸 、每日吸菸量）而來（表一）。內容包含六 個問題 ，將尼古丁（香菸 ）的攝取量 、早上起床對香菸的渴求及滿足程度 ，無法 吸菸時的忍受程度加以量化評分而加總 ，共0 至10 分 ，總分大於等於四分或每 日吸菸量大於等於十支者表示有尼古丁依賴 ，需要使用藥物來幫助戒菸。 戒菸之藥物治療 戒菸的藥物主要是在緩解尼古丁的戒斷症狀，減少對尼古丁的渴求 讓戒菸， 者能以較穩定的情緒 ，專心致力於行為的改變 。尼古丁戒斷症狀在戒菸後數小時 便會出現 數日內最為嚴重， 所以大部分嘗試戒菸的人皆在第一周內失敗復燃（ ）， 第二週後症狀逐漸減緩 ，至第四周後消失。（表二）但食慾的增加可長達十周以 上，對香菸的渴求甚至可持續數月或數年之久。尼古丁依賴程度不高的人不一定 要靠藥物戒菸 ，意志力及決心才是主要的關鍵 。但尼古丁生理依賴越高的人 ，藥 物對戒菸的幫助就越大。 幫助戒菸的藥物分為兩類 ：(1)尼古丁製劑 ：包括口嚼錠 、貼片 、口腔吸入 劑、鼻噴劑 、口含錠 。尼古丁在胃酸環境中很難被吸收 ，且口服後大部分在肝臟 被代謝掉 （first-past metabolism ），故由腸胃道投藥效果並不好 ，皆由黏膜或皮膚 吸收 。(2)非尼古丁的口服藥物：緩釋型的bupropion (Zyban)為目前最常用的口服 戒菸藥物。尼古丁製劑及 Zyban皆可提高戒菸成功率至兩倍左右 。在藥物治療配 合適當的行為諮商下 ，有意願戒