2008肺血栓栓塞症的早期识别及治疗研究.ppt

病例讨论 2012-12-20末日前的最后一节课 病例一 患者，男性，71岁，以“右侧肢体感觉、活动障碍3小时，神志不清2小时”于12-02入院。既往体健。 头颅CT示：“左侧基底节区及丘脑出血伴第3脑室积血。” 予10％甘油果糖针150ml ivgtt q8h脱水降颅压；抗芳止血敏针止血；醒脑静针改善脑代谢，乙酰谷酰胺针营养神经 经过以上治疗后患者神志转清 12.22患者出现左下肢肿痛，伴气促， Why? what should we do next 血浆D-二聚体：19.37ug/ml 肺CT及下肢多普勒检查诊断为“肺动脉栓塞，左下肢深静脉栓塞”，行“经皮下腔静脉滤网置入术”，术后低分子肝素、华法林抗凝治疗后好转出院。 病例二 患者女性，83岁，住绍兴市灵芝镇洛江村，因“肢痛2月余，突发晕厥8小时”入院，曾行胃大部切除术；胆囊切除术，右白内障手术史，高血压史5年 心脏彩超示右房增大、肺动脉高压。 D-II聚体：10.54μg/ml,血气：PO2ct 83mmHg，PCO2ct 34mmHg，pH 7.48，BE 1.8mmol/l，SaO2 97% 胸部CT：右侧肺动脉主干，左右肺动脉分支大面积栓塞。 予低分子肝素针、华法林抗凝后好转出院 静脉血栓栓塞易患因素 易患因素 患者相关 环境相关 强易患因素（OR＞10） 骨折（髋部或腿） ? 髋或膝关节置换 ? 普外科大手术 ? 大创伤 ? 脊髓损伤 ? 弱易患因素（OR＜2） 卧床＞3天 ? 久坐不动 （如长途车或空中旅行） ? 年龄增长 ? 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） ? 肥胖 ? 怀孕/产前 ? 静脉曲张 ? 易患因素 患者相关 环境相关 中等易患因素（OR 2－9） 膝关节镜手术 ? 中心静脉置管 ? 化疗 ? 慢性心衰或呼衰 ? 激素替代治疗 ? 恶性肿瘤 ? 口服避孕药治疗 ? 中风发作 ? 怀孕/产后 ? 既往下肢静脉血栓 ? 血栓形成倾向 ? Circulation 2003,107(23Suppl. 1):19 肺栓塞的自然病程 PE多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。 5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； 90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的 0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发 诊断 有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为PE 1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。 2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征。 3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。 4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。 临床可能性评分系统 （Wells评分） 可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克） 是否具备立即进行肺动脉增强MDCT检 否 是 超声心动图 右心负荷 增强CT检查 不增加 增加 阳性 阴性