常见感染的诊断和处理—培训课件.ppt

* * 在我国ESBL的发生率高 * * * 在上面的讲课中我们已经提到，对于β－内酰胺类抗菌药物，一般要求TMIC在40％－50％就可以达到疗效的最大化，但对于碳青霉烯类的药物，临床上要求TMIC达到40％就可以使其疗效最大化。之所以β－内酰胺类药物之间存在着这些细微的差别，可能和抗菌药物与青霉素结合蛋白的亲和性高低有关。 蒙特卡洛模型是一种新技术，用以回答某一事件在某一人群中发生的概率。首先来看某一抗菌药物对某一病原微生物的最低抑菌浓度，其中，MIC是指某一群细菌在某一地区或者某一医疗机构的分布情况。然后再来研究所选择药物的药效动力学指标（在很大的病人群体中进行）。当MIC和药效动力学的指标确定以后，通过计算机系统就可以计算出有在我们选择的药物当中多少比例的微生物能够被清除，以达到所要求的药效动力学指标。这个研究非常重要，因为我们不可能在第一天就知道感染病原微生物的情况，但是我们需要在第一天就给病人选择一个非常恰当的抗菌药物，并使这个药物发挥最大的临床疗效，减少感染相关病患的发生，而蒙特卡洛模拟模型恰恰为我们提供了这种可能性。 * 对于时间依赖性抗生素，随着MIC的升高，TMIC将明显缩短。 * 在这张图上，横坐标是舒巴坦的浓度，纵坐标是被抑制的不动杆菌累计比例。 我们可以看到，随着舒巴坦浓度的增加，被抑制的不动杆菌累计比例也逐渐升高，敏感性可达60-100%。 这说明，舒巴坦具有内源性抗菌活性，可以直接抑制不动杆菌。 * Sputum gram stain shoing epithelial cells and Gpc in chains * 0.65–3.50 μg/mL 90 min after a 1 g sulbactam dose * 并不是单一菌，而是多种细菌，包括：肠杆菌为主，同时伴有铜绿，兼有厌氧菌及阳性菌的混合感染。那在经验性治疗时是否要选择一个广谱覆盖的药物呢？ * * 单纯膀胱炎：大肠杆菌80％、腐葡菌5－15％，偶见肺杆、奇变及其他病原菌 单纯肾盂肾炎大肠杆菌80％以上，其它为奇变、肺杆、腐葡等 复杂性尿感多为较耐药的大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单孢菌、沙雷菌、肠球菌、腐葡外的CoNS 院内尿感G-b约占70％，主要为肠杆菌科和假单胞菌；G+c约占20％，主要为葡萄球菌和肠球菌；近年来真菌尿感呈增多趋势 * * 临床病例 患者，男，43岁 体检发现腹部肿块1周 2010年2月4日行“后腹膜肿块切除术”，术后当天出现发热，先后予以 “头孢呋辛、亚胺培能、甲硝唑” 抗炎，腹腔引流脓性物，仍发热 2010年2月9日因肠瘘急诊行“剖腹探查术＋结肠肠段切除＋回肠造瘘术”，腹腔引流，先后予以“泰能、特治星、美平及万古、头孢美唑”抗炎 病检结果:腹膜后脂肪肉瘤 体温曲线 头孢呋辛3.0gq12h 谱能 0.5gq8h 泰能0.5g,q8h 哌啦西林/三唑巴坦 4.5g,q8h 替硝唑0.8g,qd 甲硝唑0.5g，bid 肠瘘剖腹探查 手术 拔除颈内管 美平0.5g,q6h 万古1.0g,q12h 头孢美唑2.0gbid 白细胞及中性粒细胞 CRP 2010-2-17腹部CT平扫 血培养 2010-2-19血培养 2010-2-17CVC管尖培养 2010-2-20血培养 2012-07-19查：WBC 7.1×10E9/L，N (%) 92.0%，超敏CRP 83.90mg/L. 腹水常规检查：外观 黄色，红细胞 +，白细胞 3-4/ul 2012-07-19寒战高热，体温最高40.6度 2012-07-25下午再次出现寒战，体温上升至39摄氏度，WBC 9.5×10E9/L，N(%) 82.1%，超敏CRP44.70mg/L。 血培养：洋葱伯克霍尔德菌，痰培养：嗜麦芽假单胞菌 发热待查-明确感染部位？明确致病菌？ 痰培养:鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌，嗜麦芽假单胞菌 腹腔多次培养： 鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌，泛耐药 血培养： 洋葱伯克霍尔德菌 选择有效的抗菌药物治疗！ 2012. 7. 17 肺部CT 2012. 6. 21 肺部CT CT示：两肺间质性改变伴感染考虑，两侧胸膜改变。对照前片肺内病变有所吸收，左侧胸腔积液增多 腹水常规及腹部CT结果 腹水常规检查示： 2012. 6. 21 2012. 7. 19 2012. 7. 17 腹部CT示：胃癌术后改变；少量腹水，肠腔积气减少 外观 黄色 清晰度 微混 李凡他试验 弱阳性 有核细胞 3-4/ul 红细胞 +/ul 外观 黄色 清晰度 混浊