广东省病历书写规范课件.pptVIP

深圳恒生医院医务科 陈民毅 书写、文字 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。 使用规范汉字，简体字、异体字按《新华字典》为准，杜绝错别字。 词句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 用笔、用语 住院病历的书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可使用蓝色或黑色油水的园珠笔。 病历的书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称可以用外文。 药名一律用中文或英文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。 单位、时间 度量衡一律采用国家法定计量单位，如cm（厘米），mg（毫克）, ml（毫升）等 各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，时间以24小时表示。 例：2006-07-25-17：30 修改、改错 修改时一律用红笔 修改者应注明修改日期并签署全名，各项记录每页修改达五处以上者应重抄 改错：同色墨水双划线，不得刮、粘、涂。 保持原记录清楚可辨 病历书写权限 住院志及首次病程必须是由具有注册医师资格的医师完成。 大病历及一般病程可以让实习同学、进修医师及本院医师书写。但必须经本单位上级医师审阅、修改并签名。 病历书写权限 麻醉记录由实施麻醉的麻醉医师书写 手术记录由实施手术的医师书写，特殊情