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小额贷款公司董事、高级管理人员任职资格申请表 姓 名 （中国公民按身份证，外国公民按护照填写） 性别 出生 日期 国籍 民族 身份证号码 政治面貌 （中国公民填写） 两寸免冠彩照 护照 号码 参加的党派、团体 （外国公民填写） 出生地 从事金融工作时间 从事相关经济工作时间 最高 学历及学位 毕业院校及专业 专业技术职称/资格 现任职机构 及职务 拟免职务 拟任职机构 及职务 主要经验、技能、专业特长 主要工作、研究成果 学习及培训简历 工作简历 奖惩 记录 主要家庭成员及社会关系 关系 姓名 年龄 任职机构及职务 本人已阅知了有关任职资格条件规定，如实填写了任职资格申请表中的上述信息，并郑重声明本人不存在规定的不符合任职资格条件的任何情形。若本人存在规定的不符合任职资格条件的任何情形，将接受监管机构不予核准本人任职资格的决定。 签名： 日期（ 年/ 月/ 日） 申请人家庭住址及联系电话 申请机构联系人及联系电话 备注/补充说明 广东省办公室制 1