恩替卡韦临床应用专家共识：2014年更新(二).docVIP

恩替卡韦临床应用专家共识：2014年更新（二） 中国肝脏病杂志（电子版）?2014-05-21?发表评论?分享在《恩替卡韦临床应用专家共识：2014年更新（一）》中我们介绍了恩替卡韦的药代动力学，ETV用于核苷（酸）类似物（NAs）初治的CHB患者、NAs经治的CHB患者以及特殊慢性HBV感染者的治疗。下面我们继续介绍共识的剩余内容。 2.3.4 ETV用于接受免疫抑制剂等治疗的慢性HBV感染者 ? 慢性HBV感染者在接受肿瘤化疗或免疫抑制治疗时常导致HBV复制的再活动，因此，所有接受化疗或免疫抑制治疗的患者应进行HBsAg和抗-HBc筛查。HBsAg阳性患者，无论其HBV DNA与ALT水平如何，均应在免疫抑制治疗或肿瘤化疗前应用NAs进行抗病毒治疗。HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，如HBV DNA检测阳性，其治疗与HBsAg阳性患者相似；如HBV DNA为阴性，不论抗-HBs状态如何，应用一般免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗时需密切监测HBsAg、HBV DNA和ALT水平，一旦出现HBsAg或HBV DNA阳性需尽可能在ALT升高前给予抗病毒治疗。接受作用于机体免疫系统的生物制剂（包括但不限于抗-CD20单克隆抗体与抗TNF-α抗体等）和糖皮质激素治疗前同样需进行预防性抗病毒治疗。 ETV应作为该类患者首选的预防HBV感染再激活的药物之一，尤其对于高HBV DNA载量、预期疗程比较长或伴明显肝功能失代偿的患者。近年ETV来国内外均有ETV用于接受免疫抑制剂及化疗药物前抗病毒治疗的报道。应于免疫抑制治疗或化疗前至少2～4周应用ETV，如患者基线HBV DNA ≤ 5 log10拷贝/ml，可于免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗结束后6个月停用预防性治疗；如基线HBV DNA ≥ 5 log10拷贝/ml，则应持续治疗至达到一般HBV感染者抗病毒治疗的停药标准。 推荐意见8：患者接受化疗或免疫抑制剂等治疗，应在治疗前进行HBsAg和抗-HBc筛查。ETV应作为HBsAg阳性患者接受化疗或免疫抑制等治疗前预防性抗病毒治疗药物之一（B1）。ETV须于免疫抑制治疗或化疗前至少2～4周给药，并持续治疗至达到一般患者抗病毒治疗停药标准（B1）。仅抗-HBc阳性患者应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗时需密切监测HBsAg、HBV DNA和ALT水平，目前建议尽早应用ETV等药物预防HBV感染的再激活（C2）。 2.3.5 ETV在HBsAg阳性患者肝移植手术前后的应用 ? HBV感染相关终末期肝病患者应在肝移植前应用ETV等抗病毒药物将HBV DNA降至最低水平，一方面可降低患者移植后HBV复发的风险，另一方面可使部分失代偿期肝硬化患者病情得到缓解，从而减少等待移植期间死亡，甚至使部分患者不再需要行肝移植。HBV相关终末期肝病患者肝移植后还需长期应用抗病毒药物联合乙肝免疫球蛋白（HBIG）以预防HBV感染复发。具有CHB复发危险因素的患者，ETV ＋ HBIG方案较LAM ＋ HBIG方案可显著降低肝移植后HBV再感染。 多项前瞻性和回顾性研究报道ETV在CHB相关肝移植患者中的疗效和安全性。一项单组、开放性、多中心的b期研究中，65例HBsAg阳性终末期肝病患者在肝移植后接受了72周ETV治疗，其中64例同时应用HBIG。随访至72周，可纳入分析的61例患者移植后HBsAg均低于检测下限，无HBV DNA再次出现阳性的患者，且ETV联合HBIG预防移植肝HBV再感染的耐受性良好。 推荐意见9：HBV感染相关终末期肝病患者可在肝移植前应用ETV将HBV DNA降至最低水平，以降低患者肝移植后HBV复发的风险，并可使部分失代偿肝硬化患者病情得到缓解（A1）。同样ETV联合HBIG可用于预防移植肝再感染HBV，治疗无固定疗程，需长期维持治疗（B1）。 2.3.6 ETV用于治疗HBV合并人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者 ?? CHB患者应在抗HBV治疗前筛查HIV感染。大多HBV/HIV合并感染者初始即需同时治疗HBV和HIV，应选用同时HBV/HIV均有效的高效抗反转录病毒治疗（HAART）方案，如含TDF ＋ FTC/LAM的治疗方案。若HBV/HIV合并感染者的HAART治疗方案中未包含对HBV有抑制活性的药物，可在HAART治疗充分抑制HIV基础上加用ETV进行抗HBV治疗。在未应用HARRT的HBV/HIV感染者中，ETV单药抗HBV治疗可筛选出HIV-1耐药变异，导致HIV-1对LAM与FTC的敏感性降低。因此HBV/HIV合并感染而未进行HAART治疗和近期无需进行HAART治疗的患者，不建议单独应用ETV抗HBV治疗。 推荐意见10：如HBV/HIV合并感染者的HAART方案中未包含对HBV有抑制活性的药物，可在HAART治疗充分抑