组合皮瓣的分类和进展.docVIP

组合皮瓣的分类和进展 中华显微外科杂志?2014-10-20?发表评论?分享组合皮瓣（compound flap），顾名思义是由多种组织成分或多个皮瓣组合而成，且各成分间相互联结，从而实现多种组织的同时移植和有效的组织重建。目前随着显微外科技术的发展，游离皮瓣移植已成为临床创面修复的常规手段，对于各类游离组合皮瓣移植的应用也日渐增多。 然而目前对于组合皮瓣的分类和命名仍存在很大争议，以至于对以往组合皮瓣的微小改动都能产生一种“新的”皮瓣类型，阻碍了组合皮瓣的学术交流和应用。现就组合皮瓣的最新分类和命名进行综述，并归纳各类皮瓣特点及其优缺点。 为了规范组合皮瓣的分类和命名，国外Hallock等于2000年首次对组合皮瓣进行分类，他按照皮瓣主要血供类型将其分为“复合皮瓣、联体皮瓣、联合皮瓣和串联皮瓣”。然而该分类法概括性不强，未能囊括临床各类组合皮瓣，不久Koshima等就依据其临床经验将组合皮瓣细分为“桥式皮瓣、嵌合皮瓣、联体皮瓣、镶嵌皮瓣”。 该分类法中各皮瓣的手术操作基本不同，有一定的临床实用价值，但其在皮瓣的解剖学基础上，部分皮瓣间其实并无明显差别，仅仅做了一些技术改进。因此，于2006年Hallock结合前期的分类方法和Koshima的经验，并利用皮瓣的“6C”特征，即血供(Circulation)、构成皮瓣的组织类型( Constituents)、形状（Conformation）、毗邻结构(Contigui-ty)、血管蒂的种类(Construction)以及是否为预制或预构(Con-ditioning)。 将组合皮瓣分为2大类：一类是单血管蒂的组合皮瓣；另一类是多血管蒂的组合皮瓣，前者主要是指复合皮瓣，而后者包括联体皮瓣和多叶皮瓣两大类。该分类法科学的归纳了组合皮瓣类型，促进了组合皮瓣的发展。闵沛如等即利用该分类法对其临床应用和供区做了详细的归纳和综述。但随着组合皮瓣的应用和推广，各类皮瓣的亚分类又出现了新的看法和分类方法。现综述如下。 一、单血管蒂的组合皮瓣--复合皮瓣（composite flaps） 复合皮瓣由不同成分的组织复合而成，各成份间紧密连接相互依存，由单一的血管蒂供血，最常见的例子即肌皮瓣和骨肌皮瓣。他们均由肌肉或骨瓣与皮肤等不同的组织混合而成，且肌肉或筋膜与皮肤间有丰富的血管交通支，密不可分。一旦组织分离，即可发生皮瓣的部分或全部坏死。 复合皮瓣是组合皮瓣中最常见也是最简单的一种，因为其手术过程基本与传统的皮瓣移植过程类似。但其提供的组织种类多，可以修复较深的组织创面或一些功能性部位，如包含骨组织成分的髂骨皮瓣、腓骨皮瓣等复合皮瓣可用以修复颅骨、颧骨、上下颌骨部位的缺损，或用于手指再造延长。 二、多血管蒂的组合皮瓣 多血管蒂的组合皮瓣，即组成组合皮瓣的各个皮瓣或成分均有自己独立的血管蒂供血。与复合皮瓣不同，该皮瓣由多组血管蒂供血，且血管蒂之间呈并联、串联或协同关系，各瓣间既可相连也可分开。目前它主要根据各瓣是否相连分为2大类：联体皮瓣和多叶皮瓣。 1．联体皮瓣( conjointed flaps)：皮瓣由两个以上的具有独立血供系统的皮瓣紧密相连而成，类似“联体儿”。早期该皮瓣以一对非常有名联体双胞胎的名字“Siamese”命名，称为“Sia-mese flaps”。该皮瓣通常具有两对血管蒂，分别供应两个不同的皮瓣，而这两个皮瓣紧密相连构成一块大的皮瓣，故也可称为“双蒂皮瓣”。 由于该皮瓣面积大，如果仅仅吻接一组血管蒂，则不足以维持整个皮瓣的血运。因此，临床上联体皮瓣移植时常保留其一侧的血管蒂而切断对侧，以获得大的旋转弧，但需要对皮瓣的远侧部分进行血管吻合以重建辅助的血液供应。如切取背阔肌皮瓣与腹股沟皮瓣的联体皮瓣修复腹壁巨大缺损，以下方的旋髂浅动脉为蒂旋转移位，需将上方的胸背动脉在受区做显微外科吻合。 所以从某种意义上讲，联体皮瓣也可以认为是一种带蒂皮瓣和游离皮瓣的结合体。但有时联体皮瓣也可完全采用游离移植，它除了吻合皮瓣的优势血管和受区血管外，同时将皮瓣的另一组血管蒂直接吻接于优势血管的分支血管上从而保证整个皮瓣的血运，这种游离的联体皮瓣也被称为“Mosaic flaps”。 联体皮瓣按照其血管蒂的来源可分为分支型和穿支型两个亚类。分支型即两个血管蒂为主干血管的重要分支。这两个血管蒂可以完全来自不同的主干血管，如背阔肌皮瓣和腹股沟皮瓣组成的联体皮瓣，前者来自胸背动脉，后者则来自旋髂浅动脉；另外两者也可来自同一主干血管，如背阔肌肌皮瓣和旁肩胛皮瓣联合移植，其血管蒂胸背动脉和旋肩胛动脉均发自肩胛下动脉。 而穿支型联体皮瓣的血管蒂完全从主干血管的穿支发出，不同的穿支供应皮瓣的不同部分，各部分间紧密相连，如双蒂的腹壁下动脉穿支皮瓣由两个腹壁下动脉穿支皮瓣接合而成。另外，值得注意的是，组成联体皮瓣的组分并不