重症慢性病实行定点管理相关规定.docVIP

信阳市城镇职工医疗保险 重症慢性病实行定点管理的相关规定 根据《信阳市基本医疗保险重症慢性病管理办法》（信劳[2001]59号）结合我市实际，将市直城镇职工基本医疗保险重症慢性病实行定点管理，具体内容如下： 一、符合下列重症慢性病病种和指征的参保人员，可申报市直基本医疗保险重症慢性病。 病种 病情指征或基本条件 月统筹支付 一、慢性肾功能衰竭血液透析 终末期尿毒症以及难以纠正的高血容量、水肿、心衰或高钾血症和严重代谢性酸中毒 2520 二、肾脏、骨、骨髓移植后使用抗排斥药品 手术鉴定 一年内：4200 1-3年：2800 3年以上：2310 三、癌症放疗、化疗和支持药物 经化验、病检及CT检查确诊为恶性肿瘤 按比例实报 四、肝硬化 肝功能失代偿期临床表现；肝功能试验异常；B超或CT检查符合肝硬变图像 182 五、糖尿病慢性并发症 糖尿病致心、脑、肾等重要脏器严重损害 252 六、高血压Ⅱ期以上 临床有心绞痛、心衰、心梗死、脑梗塞（不包括腔隙性脑梗）、脑溢血、高血压脑病、肾衰征象；眼底有出血或渗出，视乳头水肿 140 七、心绞痛 阵发性胸骨后压榨性窒息性疼痛，服用硝酸酯类药品能缓解，ECG示：ST段及T段改变显著，冠状动脉造影确诊 182 八、慢性肺部疾病（慢性纤维空洞肺结核、阻塞性肺气肿并感染） 临床表现、实验室和其他检查确诊 98 九、再生障碍性贫血 全血细胞减少、网织红细胞绝对值减少；骨髓检查显示至少一部分增生、减低或重度减低；一般抗贫血药治疗无效 140 十、精神分裂症及躁狂型精神病 符合诊断标准、病情稳定可在门诊治疗者 147 十一、系统性红斑狼疮 有明显的症状及体征；有关辅助检查证实 140 十二、帕金森氏综合征 有明显的症状及体征；实验室或其他辅助检查证实 77 十三、类风湿性关节炎 有明显的症状及体征；实验室或其他辅助检查证实 140 十四、强直性脊柱炎 有明显的症状及体征；实验室或其他辅助检查证实 140 二、市直城镇职工基本医疗保险重症慢性病的申报、鉴定工作，每年6月和12月各进行一次。为保证鉴定和审批工作公平、公正，申报资料先由用人单位经过初选后报市医保中心，再由市医保中心对照条件筛选，然后将申报材料封闭由随机组合的医保专家进行统一鉴定，符合条件者方可享受信阳市城镇职工基本医疗保险重症慢性病医疗待遇。患恶性肿瘤的参保人员凭化验、病检及CT检查报告单和近期住院病历等相关资料可随时申报城镇职工基本医疗保险重症慢性病。 三、重症慢性病参保人员发生纳入统筹基金支付的重症慢性病门诊医疗费用，统筹基金支付70%，其他30%由个人负担，属于个人负担的费用本人用现金或个人账户结算，属于统筹基金支付的费用，由定点医疗机构结算。除恶性肿瘤患者的门诊放化疗费用按项目结算外，其他重症慢性病的门诊治疗费用，由市医保中心对各定点医疗机构实行定额结算。 四、重症慢性病参保人员住院，其门诊统筹基金支付的医疗费用要与其住院医疗费用合并计算，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用由商业补充医疗保险解决。 五、重症慢性病参保人员就医流程：带医保证、医保卡、重症慢性病就医卡及处方本到定点医疗机构医保科办证→医生开处方→定点医疗机构医保科盖章→到收费处拿医保卡刷卡直接结算。重症慢性病参保人员的用药、诊疗项目按城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。 六、重症慢性病参保人在门诊治疗期间，发生的规定病种以外的其他病种的治疗费用，统筹基金不予支付。