以基本医疗保险为视角分级诊疗现状分析及推进建议.doc

以基本医疗保险为视角分级诊疗现状分析及推进建议 　　[摘要]为推动医疗资源的合理利用及解决“看病难”问题，分级诊疗和实现患者合理分流成为亟待解决的问题。文章将基本医疗保险作为分级诊疗的突破口，分析基本医疗保险背景下分级诊疗的实施现状，并探究如何发挥医疗保险在分级诊疗中的作用 [关键词]医疗保险；分级诊疗；现状分析；推进建议 [DOI]1013939/jcnkizgsc201714124 1背景及文献综述 基本医疗保险制度，是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度，通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿。20世纪末，我国基本医疗保险制度建立，在定点范围内群众可自由选择医疗机构就医。而随着社会发展及人民生活水平提升，各级医疗机构的医疗资源差异致使患者趋向城市大医院就医，受市场机制调控的自由就医行为导致了城市大型医院的“虹吸效应”及就医秩序的紊乱 面对就医秩序的紊乱及医疗资源的不合理利用，我国开始探索分级诊疗和实现患者合理分流的实现路径。所谓分级诊疗，就是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊，促进患者合理分流 自2009年我国提出要“逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”以来，分级诊疗相关制度在实际操作中未能顺利开展实施。据《我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，2015年年末，占医疗卫生机构总数仅3%的医院承担了40%的门诊量和76%的住院人数；而占医疗卫生机构总数高达97%的非医院医疗机构（包括基层医疗卫生机构和其他医疗机构）却只承担了60%的门诊量和24%的住院人数（下图：2015年我国医疗卫生机构总数、门诊量、入院人数占比情况） 目前关于我国分级诊疗的研究，大致可分为两个方面。一方面是针对影响分级诊疗及就医选择因素的理论分析。刘利娜提出分级诊疗的必备要素有：符合医疗结构技术及功能的疾病分级和诊疗科目分级、信息化就医衔接、合理的卫生资源布局、患者约束激励机制；[2]刘国恩则认为当个人资源约束条件改善后，人们的行为可能随之改变，包括居民的就医行为和医生的行医行为。[3]另一方面是针对影响分级诊疗及就医选择因素的数学模型分析。王子伟在研究中指出医疗保险报销比例的倾斜会促使631%的患者首先选择社区卫生服务机构就诊；[4]Philip和Caroline通过对中国25个县的家庭调查分析后指出，寻求治疗的条件、医疗费用的报销计划和平均日消费费用显著影响中国居民对医疗机构的选择。[5] 本文从基本?t疗保险制度出发，探讨医疗保险与分级诊疗的相关性、基本医疗保险在分级诊疗中的应用现状及发挥医疗保险对分级诊疗推动作用的相关建议，旨在说明应把医疗保险作为推进分级诊疗的突破口，发挥医疗保险在分级诊疗中的重要作用 2基本医疗保险与分级诊疗的相关性分析 21理论分析 就个人角度而言，基本医疗保险可以通过调节报销比例和起付线影响个人就医选择，当基本医疗保险对不同医疗机构就诊的起付线和报销比例进行调整时，大部分患者会自觉选择最具经济效益的就诊方式，从而实现市场作用导向下的患者合理分流和分级诊疗。就医保管理部门角度而言，促进基本医疗保险与双向转诊有机结合，有利于降低医疗费用和缓解医保基金的支出压力，限制人口老龄化背景下医保支出的非理性扩张。就社区卫生服务机构角度而言，基本医疗保险和双向转诊的有效结合能使社区卫生服务机构获得稳定的病源及医疗资源，从而提升办医水平、医疗设施水平、医护人员专业素质。不论是对个人，还是对医保管理部门和社区卫生服务机构，医疗保险与分级诊疗之间都存在较强的相关关系及促进关系 22定量分析 结合患者就医过程产生的客观数据，利用2010―2014年我国卫生事业发展统计公报中关于基层医疗卫生机构的门诊量、城乡居民基本医疗保险住院实际报销比两大类数据，以城乡居民基本医疗保险住院实际报销比为自变量X，以基层医疗卫生机构门诊量为因变量Y，利用相关系数R计算公式计算变量相关系数，分析基本医疗保险报销比与分级诊疗实施效果之间的相关关系。根据相关系数分析结果可知，城乡居民基本医疗保险住院实际报销比与基层医疗卫生机构的门诊量之间呈正相关关系。其中，相关系数r值为09737，表明城乡居民基本医疗保险住院实际报销比与基层医疗卫生机构的门诊量高度相关。由此可见，在数学模型定量分析中，基本医疗保险报销比对居民选择基层医疗卫生机构就医有重要影响。基层医疗卫生机构的门诊量-医保实际报销比相关系数见下公式： r=Cov（X，Y）1D（X）D（Y）=（x-x―1）（y-y―1）1（x-x―1）2y-y―1）2=09737 3基