腹腔镜下胆囊切除术操作流程及操作体会.pdfVIP

中国实用外科杂志 2010年3月 第30 卷 第3期 ·237 · 手术经验与技巧 文章编号：1005-2208（2010）03-0237-02 腹腔镜下胆囊切除术操作流程及操作体会 郑成竹，丁 丹 中图分类号:R6 文献标志码:A 【关键词】 腹腔镜；胆囊切除术 Keywords laparscopic；cholecystectomy 1 麻醉选择 近，否则器械容易打架，辅助暴露效果不佳。 气管插管全身麻醉，以保证充分的腹肌松弛，建立和维 持稳定的气腹。 4 手术操作主要步骤 4.1 获取“第一印象” 进入腹腔后，不要忙于其它操作， 2 病人体位及手术人员站位 应首先明确主要解剖标志之间的关系。适当分离网膜粘 病人取平卧位，置入trocar后，采取头高脚低、向左倾斜 连，确认肝总管、胆总管的大概走行，从开始即严密防止损 15̊~30̊体位，以使内脏器官组织向下、左方倾斜，充分暴露 伤。 Calot三角。术者及扶镜者站于病人的左侧。如果有第四 4.2 显露Calot三角 如果有D孔，将D孔抓钳夹持胆囊底 孔，将增加一名助手立于病人的右侧。监视器置于病人头 部，向上方牵引，最好能推着胆囊底越过肝缘，从而使胆囊 侧右方。 颈部充分上抬。注意点：由于四孔法可以辅助暴露，大大 降低手术的难度。所以初学者或是遇到复杂胆囊的时候， 3 穿刺孔的位置 建议采用四孔法手术。 传统的腹腔镜下胆囊切除术多采用三孔法或四孔法。 C孔的左手钳夹持胆囊壶腹部，向肝床外左右方向牵 就传统腹腔镜而言，trocar的位置往往可能会决定一次手术 引。注意点：（1）向偏右方向牵拉可显露前三角；向偏左方 的成败。以往描述trocar的位置多以体表解剖标志为主， 向牵拉可暴露后三角。切忌单纯向上拉，无法很好显露结 但手术时需要因人而异，因此以腹腔镜下腹内脏器为定点 构。（2）注意左手钳牵引的力度，太大会撕裂胆囊床，引起 更为合适。A（观察孔）：一般位于脐部，用10mmtrocar建 出血。（3）当仅用三孔法时，左手钳的夹持位置要在胆囊壶 立。采用Veress针建立气腹是安全标准的方法，必要时可 腹略微偏上方，并在操作时用右手分离钳的杆身架起肝 以逐层开放建立穿刺孔。置入trocar后，必要时可用巾钳 脏，方能顺利暴露三角，尤其是困难的前三角。（4）当暴露 夹持trocar周围的皮肤，缩小切口，防止漏气。B（主操作 不佳时，应尝试更换左手钳夹持位置，不能因为左手不够 孔）：一般选在剑突下，用5mm/10mmtrocar建立。临床上选 灵活而刻意逃避减少左手钳的使用。（5）胆囊张力极大时， 择的部位为剑突下镰状韧带右侧，平肝脏下缘水平线处。 可以先行减压，方便抓持和牵拉。 注意点：（1）穿孔时不要习惯性的偏向病人脚侧，以免后面 4.3 分离Calot三角 从近胆囊颈部的位置开始逐分离， 操作别扭；（2）当采用三孔法行LC时，该点的选址可以适当 宁高勿低，注意在胆囊颈下端与肝管（胆总管）之间的区域 略微上移，这样可以利用右手分离钳的杆身抬起肝脏，使 进行，尽量远离胆总管。具体操作要点及技巧如下。 得在暴露前三角时更为容易；（3）注意选择的施夹钳的型 4.3.1 胆囊三角浆膜的处理 由于浆膜是表面一层最为致 号，如果选用加大型钛夹时，有时可能需要10mm的trocar 密的结构，先将其完全打开，可以方便后续的分离工作。 通道。C（辅助操作孔）：以5mmtrocar建立，一般选在右侧 先用分离钳在胆囊颈部与胆囊管交接处将浆膜最外侧中