药理学 第十八节 抗心律失常药介绍.doc

第十八　 抗心律失常药 ? 　　心律失常是心动规律和频率的异常，此时心房、心室正常激活和运动顺序发生障碍，使心脏泵血功能发生障碍。心律失常一般按心动频率分缓慢型和快速型。前者常用异丙肾上腺素或阿托品治疗。后者的药物治疗比较复杂，本章讨论的是治疗快速型心律失常的药物。　　一、抗心律失常药的作用机制和分类　　心律失常可由冲动形成障碍或（和）冲动传导障碍所引起。前者主要有自律性异常、后除极与触发活动，后者与传导障碍和折返激动形成有关。　　（一） 抗心律失常药物的作用环节　　1.降低自律性　　阻断β受体，降低窦房结自律性　　促K+外流　　阻断Ca2+通道　　阻断Na+通道　　钠通道阻滞药抑制快反应细胞4相Na+内流，钙通道阻滞药抑制慢反应细胞4相Ca2+内流，从而降低自律性。药物促进K+外流而增大最大复极电位，使其与阈电位差距加大，也能降低自律性。　　2.减少后除极及触发活动　　阻断Ca2+通道　　阻断Na+通道　　迟后除极所致的触发活动与细胞内Ca2+超载和短暂Na+内向电流有关，因此钙通道阻滞药和钠通道阻滞药可减少后除极。　　3.改善传导消除折返　　促K+外流　　钠通道阻滞药　　某些促K+外流加大最大复极电位的药物，如苯妥英钠能改善传导而取消单向阻滞，消除折返激动。某些钠通道阻滞药能减慢动作电位传导速度而减慢传导，使单向传导阻滞发展成双向阻滞，从而停止折返激动。　　4.延长ERP（绝对延长或相对延长）　　钠通道阻滞药　　钙通道阻滞药　　某些钠通道阻滞药能抑制Na+通道，使其恢复重新开放的时间延长，使动作电位持续时间（APD）和有效不应期（ERP）延长，但ERP延长更为明显。钙通道阻滞药可延长慢反应细胞的ERP。　　（二）抗心律失常药物分类　　1.I类——钠通道阻滞药　　IA类：适度阻滞钠通道，如奎尼丁，普鲁卡因胺　　IB类：轻度阻滞钠通道，如利多卡因，苯妥英钠　　IC类：明显阻滞钠通道，如普罗帕酮，氟卡尼　　2.Ⅱ类——β肾上腺素受体阻断药　 因阻断β受体而产生作用，此类药有普萘洛尔等。　　3.Ⅲ类——延长动作电位时程药，胺碘酮 延长动作电位时程药　延长APD及ERP，此类药有胺碘酮等。　　4.Ⅳ类——钙通道阻滞药　 药物阻滞钙通道而抑制Ca2+内流，此类药有维拉帕米等。　　二、常用抗心律失常药　　一、I类药——钠通道阻滞药　　药物能适度地阻滞钠通道，还能不同程度地抑制K+和Ca2+通道。　　（一）奎尼丁　　IA类:适度阻滞Na+通道，并抑制K+和Ca2+通道 。　　奎宁的右旋异构体。　　1.药理作用　　（1）降低自律性：奎尼丁能降低浦肯野纤维的自律性，对正常窦房结影响较小。对病窦综合征者则明显降其自律性。在自主神经功能正常的条件下，通过抗胆碱作用可使窦性心率增加。　　（2）减慢传导速度：奎尼丁能降低心房、心室、浦肯野纤维等的0相上升最大速率。因而减慢传导速度。这种作用可使病理情况下的单向传导阻滞变为双向阻滞，从而取消折返。　　（3）延长不应期：奎尼丁阻滞钾通道，减少K+外流，延长心房、心室、浦肯野纤维的ERP和APD，ERP的延长更为明显，因而可以取消折返。　　基本作用是与钠通道蛋白质相结合而阻滞通道，适度抑制Na+内流，发挥抗心律失常作用；轻度阻断Ca2+内流，具有负性肌力作用。此外，奎尼丁还有抗胆碱作用和α受体阻断作用。　　2.临床应用　　奎尼丁是广谱抗心律失常药，对于房性、室性及房室结性心律失常有效，临床上常用于室上性心律失常。对心房纤颤及心房扑动，目前虽多采用电转律术，但奎尼丁仍有应用价值，转律前合用强心苷和奎尼丁可以减慢心室频率，转律后用奎尼丁维持窦性节律。　　伴有心衰者，应先用强心苷。　　3.不良反应　　用药早期常见有胃肠道反应，长期用药出现金鸡纳反应，还可出现药热、血小板减少等不良反应。　　心脏毒性较为严重，包括心动过缓、房室阻滞、室内阻滞等。2%～8%的患者可出现Q-T间期延长。严重的心脏毒性为尖端扭转性室性心动过速，可能与早后除极触发活动有关。奎尼丁阻断α受体，扩张血管可引起低血压。　　中毒引起心律失常：心动过缓、传导阻滞或停搏。　　金鸡纳反应：耳鸣、耳聋、复视、甚至精神失常、谵妄、昏迷等。　　过敏反应。　　（二）普鲁卡因胺　　1.药理作用　　普鲁卡因胺对心肌的作用与奎尼丁相似而较弱，能降低普肯野纤维自律性，减慢传导速度，延长APD、ERP。它无明显的抗胆碱作用，不阻断α受体。　　2.临床应用　　常用于室性期前收缩、阵发性室性心动过速。静脉注射可抢救危急病例。　　3.不良反应：比奎尼丁轻　　长期口服不良反应多。可出现胃肠道反应，皮疹、药热、粒细胞减少等。大剂量有心脏抑制作用，可致窦性停搏，房