不稳定性心绞痛的诊断及危险分层.pdf

维普资讯 · 2152 · 邑重病医学杂志 2007 !!旦箜 鲞笠 §塑 nt』 !gn(i!! ! ， !，至QQ：! j 鱼 · 专题笔谈 · 不稳定性心绞痛的诊断和危险分层 那开宪 【关键词】 心绞痛 ，不稳定性； 诊断； 危险分层 中图分类号 ：R541．5 文献标识码 ：B 文章编号 ：1810—1283(2007)06—2152-05 近些年来人们常把急性心肌缺血引起的一组临 国ACS发病年龄多 以60左右居多，男性高于女性 ， 床综合征称为急性冠脉综合征 (acutecoronarysyu— 绝大部分为不稳定性心绞痛及NSTEAMI，且存在心 drome，ACS)。目前 ACS已成为冠心病防治研究的重 电图异常，其 中ST段压低和 T波倒置 占60．7％，既 点 。 往史中以高血压、吸烟为常见。 1 ACS分型 2 不稳定性心绞痛发病机理 以往人们 曾一度认为ACS是包括不稳定性心 动脉粥样硬化的发生发展是一个十分复杂的动 绞痛 、非 Q波性心肌梗死及 Q波性心肌梗死的一组 态过程 ，动脉粥样硬化始动步骤主要是动脉内皮功 临床病症，并认为ACS所包含的三种临床急症其病 能障碍 ，涉及因素主要有高血压、高胆 固醇血症 、吸 理基础是动脉粥样硬化斑块的不稳定 ，以致发生破 烟等。其中高胆固醇血症是其主要因素，巨噬细胞摄 裂及血栓形成 ，并由此而引发的一系列病理生理变 人胆固醇以后变成泡沫细胞 ，形成脂质核心，同时血 化及相应的临床表现 。随着人们对 ACS病理生理机 管平滑肌细胞迁移到内膜并增殖 ，形成纤维帽。纤维 制的进一步认识 ，发现在 ST段抬高的急性心肌梗 帽富含致密 的细胞外基质 ，包在脂质周围使富含致 死患者 中，有的患者可不出现 Q波 ；相反在 ST段不 血栓性的脂核与循环血液成分分隔，以保持斑块稳 抬高的急性心肌梗死患者 中，有 的患者可出现 Q 定性 。因此斑块核心成分和纤维帽厚度是决定斑块 波：还发现有的患者在心梗发病早期无法判断患者 稳定性 的重要 因素。纤维帽的厚度与巨噬细胞、平滑 是属 Q波性心肌梗死还是非Q波性心肌梗死，这类 肌细胞活性，尤其与降解结缔组织的基质金属蛋白 患者要 区分是 Q波心肌梗死还是非 Q波心肌梗死 酶有密切关系。不稳定性心绞痛的发病是在动脉粥 需数小时甚至数 日时间才能断定 ，因而丧失 了治疗 样硬化基础上发生 的，由于多种原因包括血管内皮 的时机 。因此为适应急性心肌梗死急性期 的治疗 ，根 功能障碍、斑块内脂质容量增大 、斑块局部炎症 、不 据标准 12导联心电图将 ACS分为两类 ，将 Q波性 规则斑块部位的张力增加、血小板功能以及凝血系 心肌梗死称为 ST段抬高性心肌梗死 ，将非 Q波性 统的异常等因素均可使动脉粥样硬化斑块不稳定 。 心肌梗死称为非 ST段抬高性心肌梗死 。由于临床 不稳定斑块特点为富含脂质和巨噬细胞 ．脂质 上无论在病理生理改变 、临床表现 、干预对策及临床 核心大 、质软 ，覆盖脂质的纤维帽较薄 ，胶原含量少 ， 预后等方面非 ST段抬高性心肌梗死和不稳定性心 血管平滑肌细胞减少 、凋亡。由于合成纤维帽的基质 绞痛较为相似 ，因此 目前主张将 ACS分型为 ：①ST 蛋白的平滑肌细胞减少 ，使基质蛋 白合成减少．促使 段抬高的急性心肌梗死 (STEAMI)；②非 ST段抬高