围术期目标导向液体治疗01.ppt

围术期目标导向液体治疗 Perioperative goal-directed fluid therapy 吴新海 液体治疗的目标 临床工作中我们希望达到的最终结果是什么？ 提供每日基础液体需要量 维持正常的血容量和血液动力学稳定 补偿细胞间质和细胞内的液体流失 改善微循环 维持适当的血浆胶体渗透压 - COP 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 保证足够的氧运输 促进利尿 Haljam?e H. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30. 输液的不同观点 固定容量输液方案 基于围术期体液重新分布(如分布于“第三间歇”等)可引起细胞外液体容量的显著降低 限制性输液方案 手术应激代谢反应可引起水钠潴留 目标导向性液体治疗（goal-directed fluid therapy,GDFT) 围术期目标导向液体治疗（GDFT) 定义：以血液动力学指标(如SV) 为目标，通过液体负荷，维持围术期SV最大化的方案 特点：输液个体化 目的：使机体组织器官获得最好的灌注和 氧供 GDFT的临床实施方案 液体冲击法 以测定的SV对液体冲击的反应决定输液量 10min内给予200ml液体冲击 5min后测定SV SV迅速 ↑ ＞10% 前负荷过低，重复液体冲击 ＜10% 前负荷/SV达到Starling曲线的平台，停止 液体反应法 机械通气时胸内压变化引起动脉压的变化（△PP) △PP 变化大，病人的容量状态处于Staring曲线的上升段；如△PP的变化小，容量状态接近或达到Staring曲线的平台。 维持术中PP 最小化也可达到每博量的最大化，实现围术期的GDFT 液体负荷时使△PP 减少10%以下 指导GDFT的监测方法 PAC TEE PiCCO Modelflow 其他 理想的指导GDFT监测方法 安全 简便 精确 无创或微创 可用于早期监护并适用于整个围术期 围术期GDFT对术后转归的影响 Bundgaard通过对1966-2006年Medline的文献搜索，有9篇有关围术期GDFT的文献: 7篇显示住院日减少 2篇显示急诊病床或ICU的时间减少 3篇证明胃肠功能恢复加快 4篇显示术后并发症减少 （ Bundgaard-Nielsen M, Wilson TE. Flow-related techniques for preoperative goal-directed fluid optimization. Br J Anaesth. 2007 ;98(1):38-44） GDFT的困惑和问题 如何选择晶体和胶体，孰优孰劣 影响GDFT实施的因素 是否应复合其他监测指标指导GDFT 小手术是否有必要采用GDFT 小儿是否适合GDFT Haljam?e H McCunn M In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001 晶体液对血浆容量的作用 - 容积分布-对胶体渗透压的作用 输注晶体液安全吗??Lang et al. 胶体液和晶体液对行腹部大手术PtiO2的影响Anesth Analg 2001; 93: 405-9. 前瞻性随机研究, 持续24小时液体治疗以确保 中心静脉压力 8-12 mm Hg: ? 6% HES (130/0.4), n = 21; 2920 +/- 360 mL) ? 乳酸林格液 (RL, n = 21; 11,740 +/- 2,630 mL). 胶体的作用Haljam?e H McCunn M. In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001 荟萃分析Choi et al. Crit Care Med 1999; 27:200 * * 补液方案的恰当选择有利于临床疗效的改善 女，49岁，60kg, ASA I级，在全麻下行直肠癌根治术，手术时间4h，术中出血400ml 术中应输液多少？ 根据什么指标决定输液量？ 术前禁食量和术中生理需要量：100×（10+4）=1400ml 术中蒸发量和转移到第三间隙的量：60×5×4=1200ml 术中出血量：400ml×3=1200ml 胃肠准备的丢失量？ 合计约4000ml 个体差异 重症患者（心脏病、脏器功能不全） ΔPP = 100 × (PPmax - PPmin)/[(PPmax + PPmin)/2] Am J Respir Crit Care Med. 1999 Mar;159(3):935-9. Clinical use of respiratory changes