跌倒病人RCA分析-1.ppt

护理不良事件RCA分析--防跌倒专题 前 言 跌倒高危科室 RCA分析 主 要 内 容 1 2 3 4 第一阶段个案发生过程 第二阶段近端原因分析 第三阶段根本原因确认 第四阶段发展改善行动 What How Why Action RCA小组成员：护士长，科室护士 问题：一名患者在入厕时跌倒 资料收集：患者病史，目击者的叙述、观察的资料，文件的记录 1 第一阶段个案发生过程 What 患者的一般资料 患者,男性,36岁,诊断:腰2椎体爆裂性骨折并脊髓损伤术后 病史资料:患者有十余年的精神分裂症病史，性格偏执，目前长期服用“氯氮平” 专科情况： 肌力 双上肢肌力正常. 右下肢近端肌力2级远端1级，左下肢近端肌力2+级，远端肌力2-级 ADL 50分 日常生活部分依赖 转移与平衡 能独立完成床上翻身及卧坐转移，不能完成坐站转移，行走不能，坐位平衡2级，站立平衡0级 事件流程时间表 时间 事件 2/3 患者入院，防跌倒评分，8分。予防跌倒宣教，床头悬挂防跌倒标志。 21/3 18：50 患者由家属（母亲）陪伴坐轮椅外出散心，期间患者尿急，独自上公共厕所，家属（母亲）未跟随进公共厕所，患者先用双手扶厕所门两侧，意图站起由于站立不平衡，躯体前倾，左下肢着地，跌倒。患者无头部着地，意识清楚，呼叫家属，家属扶起患者，推轮椅回病房。 跌倒案件回放.mp4 19:20 患者家属告知护士及值班医生，护士了解受伤经过，查看患者皮肤，左膝关节可见片状淤红，左足外踝可见0.5*0.5cm皮损，测量生命体征正常。患者诉左下肢疼痛，予扶他林外涂。上报护士长。 22/3 8:00 护士长、护理组长查看患者，安抚患者，了解跌倒地点的环境，组织RCA分析，上报护理部 时间 事件 事件流程时间表 事件流程时间表 时间 事件 23/3 患者左下肢疼痛缓解，左下肢淤红已部分消褪，左足外踝皮损处已结痂。患者出院。无投诉纠纷。 查看文字资料 1.有防跌倒评估：8分 2.床头有悬挂防跌倒提示牌 3.护理记录 4.患者肌力活动指引？ 5.病人转移技巧的培训？ 6.跌倒发生处理预案？ 第二阶段近端原因分析 2 Asking Whys？ 1.为什么病人没有家属陪同上洗手间？ 2.为什么不随身携带小便器？ 3.为什么宣教机制失效？ 4.为什么未对重点病人进行交接班？ 5.接班后值班护士对外出的病人有无评估？ Why 鱼骨图要因分析(从“人机物环法”五个方面分析） 护士因素 宣教方法、频次不足 性格偏执， 拒绝家属陪同 未做好交接班（值班护士对本班高危病人不熟悉） 无评价反馈机制 层级管理欠缺 核心制度落实不足 防跌意识薄弱、知识缺乏 对自己能力评估过高 不掌握如厕技巧 评估不足（如厕情况、外出病人） 未指导如厕技巧 未落实防跌倒宣教 照护意识薄弱 防跌意识薄弱 不掌握如厕技巧 无肌力活动指引 防跌知识缺乏 跌倒风险管理制度欠缺 第三阶段根本原因确认 3 病区对防跌倒风险管理缺乏明确指引 病区对跌倒高危病患无提醒功能 护理层级管理欠缺 管理面 执行面 交接班制度未落实 评估不足（跌倒高危地点、如厕情况、外出病人等） 宣教方法、频次不足 无评估患者及陪护的防跌知识知晓率 How 4 第四阶段发展改善行动 Action 项目 具体内容 时间安排 负责人 人 1.开会动员，将防跌倒作为本年度护理安全专项，人人参与 2.全员培训考核，要求全部过关 （1）操作：床椅转移技巧 （2）理论：相关知识、指引、新评估表的使用 机 1.根据科室情况，申请坐便椅一张 2.轮椅性能检查（刹车、安全带） 两周1次 中期班 物 1.建立宣教册两本，供病人翻阅，内容：案例警示（附跌倒受伤相片）、防跌倒知识 2.申请轮椅铁链锁15条 3.病房木椅检查 两周1次 中期班 法 1.制定患者肌力活动指引 2.制定跌倒发生处理预案 3.制定宣教执行单（见附件） 4.在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差 5.检查评估单 每天 组长 6.管床护士、专项班反复讲解相关知识 每天 管床护士 7.交叉检查：病人反馈、知识掌握情况 每周1次 管床护士 8.每组抽查2-3人 每周1次 组长/护长 9.设立新规： （1）发生跌倒事件，要求责任人书写：护记、不良事件，并制作RCA分析课件 （2）发生跌倒及时检查相关文书的书写 （3）隐瞒不报者，扣当月奖金200元 组长/护长 10.检查厕所呼叫铃，发现问题及时维护 两周1次 中期班 环 1.规划固定放置轮椅的区域，贴上相关警示和标签 2.凡是有轮椅的，提供铁链锁，要求 将轮椅锁在固定区域内并上锁 防跌倒专项方案 项目 具体内容 人 1.开会动员，将防跌倒作为本年度护理安全专