郑树国教授肝门部胆管癌诊断治疗指南(讨论版)-1.ppt

中华外科学分会胆道外科学组 2012.09.14 北京 肝门部胆管癌诊断治疗指南 讨论稿（2012版）  讨论内容 背景 临床分型和分期 病理类型与生物学特性 影像诊断 侵袭范围的评估 可切除性判定 术前减黄 门静脉栓塞 治愈性手术方式选择及技术标准 BDR, 大范围肝切除，保留肝实质手术，联合尾叶切除及血管切除重建，胆肠重建 肝脏移植治疗HC 姑息治疗 放疗及化疗 诊治流程图 13项内容，18项推荐意见  肝门部胆管癌（Hilar Cholangiocarcinoma，HC） 起源肝总管、左右肝管及其汇合部 高位胆管癌、近端胆管癌或Klatskin肿瘤 发病率 尸检资料显示胆管癌的发病率约为0.01%～0.2% 美国胆管癌的年发病率约为十万分之一～二 肝门部胆管癌占其中的40%～60% 背 景 HC被认为是肝胆外科领域最具挑战性的难题之一，术后近、远期疗效均有待进一步提高 国内缺乏符合国情的临床实践指南，致使目前在HC诊断治疗等方面存在不规范的现状 为规范HC的诊治并与国际诊治理念接轨，中华外科学分会胆道外科学组制定了本指南，旨在为HC患者提供合理与规范的诊断和治疗策略 背 景 目前国内外缺乏针对HC的诊断治疗指南 背 景 本指南中所涉及的部分诊断和治疗策略有循证医学证据支持。根据循证医学证据的质量，其等级由高到低分为6级 循证医学证据等级 I 级 系统综述/meta分析 II级 一个或多个随机对照试验 III级 前瞻性非随机对照试验 IV级 回顾性流行病学（队列研究和病例对照研究结果） V 级 描述性研究结果（病例报道和病例系列研究） VI 级 基于病例资料的专家个人意见和讨论意见 背 景 本指南中诊断和治疗策略的推荐等级相应分为5级 诊断和治疗策略的推荐等级 A 级 强烈推荐，高级别证据支持 B 级 推荐，中等级别证据支持 C1级 考虑， 低级别证据支持，可能有作用 C2级 不明确推荐，低级别证据反对 D 级 不推荐，高级别证据反对 一、临床分型和分期 Bismuth-Corlette分型 MSKCC T分期系统 美国抗癌协会AJCC分期系统 Bismuth-Corlette 分型 根据肿瘤发生的解剖部位及胆管受累范围为依据，为临床手术方式的选择提供重要参考 该分型没有涉及对肝门部胆管癌切除和预后有影响的最为关键的血管浸润、淋巴结转移和肝脏萎缩等因素，对肿瘤可切除性的判断不准确，不能作为一个全面的分期标准 分期 标准 T1 肿瘤侵犯胆管汇合部 ±单侧2级胆管根部 T2 肿瘤侵犯胆管汇合部 ±单侧2级胆管根部 同时肿瘤侵犯同侧门静脉±同侧肝叶萎缩 T3 肿瘤侵犯胆管汇合部 ±双侧2级胆管根部 或者肿瘤侵犯单侧2级胆管根部与对侧门静脉 或者肿瘤侵犯单侧2级胆管伴对侧肝叶萎缩 或者肿瘤侵犯门静脉主干或双侧门静脉分支 MSKCC 改良T分期系统 MSKCC 改良T分期系统 该分期是根据肿瘤沿胆管生长范围、门静脉侵犯和是否合并肝叶萎缩三个因素将肝门部胆管癌分为T1、T2和T3期 T分期无论在判断可切除性或是预测生存率方面均较Bismuth-Corlette分型更具有优越性 然而局部肝动脉侵犯情况、淋巴结转移、局部浸润深度和远处转移并没有在分期中体现 分期 T N M 0 Tis N0 M0 I A T1 N0 M0 I B T2 N0 M0 II A T3 N0 M0 II B T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 III T4 任何N M0 IV 任何T 任何N M1 AJCC TNM分期系统（2008版） AJCC TNM分期系统（2008版） 主要基于病理指标的一种病理分期系统 对随访和预测患者预后有很大帮助，但术前几乎得不到分期所需的相关资料 国际胆管癌协会分期系统（Hepatology，2011，53（4）：1363－71） 胆管病变部位 门静脉、肝动脉受累情况 肿瘤大小、形态 预留肝脏体积 并存肝脏基础疾病 淋巴结 远处转移 对HC的可切除性、手术方式选择及预后 进行较为全面准确的评估和判断 推荐1（C1) 目前常用的三种分型方法虽可从不同角度对HC可切除性及预后进行初步评估，但均不能作为一个全面的分期标准，尚需结合动脉受累、肝外胆管受侵