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假体松动的机制 “磨屑病”是人工关节晚期松动的原因之一。目前认为无菌 性松动的生物学机制是关节面或其他界面产生一定大小及数 量的假体磨屑，经有效间隙散布于假体-骨界面，在界面组织 中诱导并激活巨噬细胞和异物巨细胞，使之释放PGE2、IL、 TNF等炎性介质和溶骨性细胞因子，这些生物活性物质再作用 于界面贴骨侧的破骨细胞，使之增殖并分泌胶原酶或水解酶， 从而造成局限性骨溶解，使假体失去骨性结构支撑。另一方面， 磨屑可刺激界面成纤维细胞增殖，因而使界膜不断增厚，进一 步阻碍了假体与骨的结合，同时也进一步增加了利于磨屑扩散 的有效间隙。综合两方面的作用，造成或加速了人工关节假体 的无菌性松动 术后并发症 假体松动的预防与治疗 假体的松动可通过提高骨水泥技术、改进假体材 料及设计、注重手术技巧、个体选择及生物相容性， 应用药物治疗进行预防，翻修率从早期的10年20％ ~30％降到目前5％~10％或更低 术后并发症 术后感染 人工关节的感染率已由20世纪60年代的9%~11% 下降到目前的1%以下，而行人工关节翻修手术患者感 染率稍高，约占3%~4%，感染是灾难性并发症 ? 表皮、金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌为主 ? 术后感染与生物膜片和多糖蛋白复合体有关 术后并发症 术后感染 ? 术后感染分期：术后1~6月为早期，6~24个月为 中期，晚于24个月晚期 ? 术后感染分型： I 型：无症状，仅在行翻修术中组织培养发现有 细菌生长，且至少两份标本中培养出相同细菌 Ⅱ型：早期感染，发生在术后1个月内 Ⅲ型：迟发性慢性感染 Ⅳ型：急性血源性感染 术后并发症 术后感染的诊断 全髋关节置换术后感染与其它感染的临床表现不同： ? 早期较难区别是表浅感染还是深部感染 ? 中晚期感染难以区别低毒感染引起松动与无菌性松动 ? 单靠影像学不能明确诊断，实验室检查无特异性 ? 铟标记自体白细胞同位素影像检查扫描准确性较高 术后并发症 * * 远程教育讲座 人工髋关节置换进展 　任高宏 林昂如 第一军医大学南方医院全军创伤骨科中心　 人工髋关节置换（THR）概述 ? 近30年骨科投资最大、发展最快的领域 ? 疗效肯定，10年成功率超过90% ? 技术方法、材料学均取得快速发展 ? 手术适应证日益扩大，置换人数不断增多 ? 晚期并发症导致翻修手术增加 一、手术指征 手术分类 ?按照置换范围 全髋关节置换、股骨头置换、髋关节表面置换 ?按照假体固定方式 骨水泥固定型、非骨水泥固定型 全髋关节置换适应证 ? 骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎? 创伤、酒精中毒等所致的股骨头缺血坏死? 老年人股骨颈骨折不愈合或伴骨折后股骨头坏死? 股骨近端或髋臼的某些肿瘤 ? 先天性髋关节脱位，疼痛严重，且继续加重者 ? 髋关节功能重建术或固定术失败者? 稳定多年的化脓性髋关节炎或髋关节结核 手术指征 全髋关节置换禁忌证 ? 髋关节或身体其他部位存在活动性感染灶 ? 神经营养性髋关节疾病? 全身情况差或重要器官有严重疾病，不能耐受手术? 全身或局部严重骨质疏松或进行性骨量丢失性疾病? 髋外展肌肌力丧失或不足 手术指征 手术适应证逐步扩大 ? 髋关节解剖、病理和生物力学研究不断深入 ? 人工髋关节的材料选用和假体设计日趋合理 ? 手术技术和术前、术后的处理也逐步完善 ? 年龄60～75岁的最合适年龄范围已经放宽 年轻患者髋关节病变，人工关节置换并非首选! 人工股骨头置换术 适应证 60岁以上股骨颈新鲜骨折，Garden Ⅲ、Ⅳ型 股骨颈骨折不愈合头缺血坏死、髋臼无损害 禁忌证 对髋臼损害较重者列为禁忌 手术指征 对老年股骨颈囊内骨折患者 ? 人工股骨头置换费用少、创伤小，术后可早期活动 但晚期髋臼磨损率和股骨头假体松动率较高 ? 全髋关节置换功能优于股骨头置换，翻修率低 ? 目前认为，人工股骨头置换适合于老年、活动量 小的患者，全髋关节置换适合于髋关节已有骨性关 节炎或骨质疏松、身体条件好、活动量大的患者 全髋置换与人工股骨头置换选择 髋关节表面置换术 ? 对局部骨质完整性要求较高，不能矫正畸形 ? 术后假体松动、骨质吸收发生率高，现已少用 手术指征 二、手术入路 人工髋关节置换术手术入路很多，主要与患髋局部情况、 能否同时作某些附加手术及术者个人习惯有关。只要显露 满意，不必苛求某种入路。常用的入路有： ? 髋关节前外侧入路