医疗保险按病种付费探索及支付方式改革趋势课件.pptVIP

主要内容 支付制度的基本理论 我国医疗保险支付制度的现状 按病种付费及其对医疗机构的要求 医疗保险支付制度的发展趋势 一、支付制度的基本理论 支付制度的概念：是规范医疗服务购买方（医疗保险和病人）与医疗服务提供方（医疗机构和医生）确定合理的服务内涵边界及其价格的一些列管理办法和标准的总称 支付制度的目的：消除医疗供需双方的不对称性，使医疗服务的价格公平合理 建立支付制度的前提：相对完善的医疗保障制度 支付制度的基本要素： 医疗服务单元的划分办法（服务项目、病种、诊断相关分组、人头、天数） 医疗服务单元的内容标准及质量控制办法 医疗服务单元价格的确定 费用支付方向服务提供方结算费用的办法 争议处理办法 1、服务单元的界定 服务单元的界定是建立支付制度的前提 服务单元界定的目的是将医疗服务合理划分为边界相对清楚的单元，使之能够成为一个独立的产品，以确定价格 对医疗服务提供者来讲，是尽量找到一个能够相对清楚反映成本的相对独立的服务单元，以利于成本核算 最原始、简单、易操作的方法是细分为单一的项目，如一种药品、一项检查等。医疗服务的不确定性和医药产品的多样性，使医疗服务和医药产品成千上万，价格体系庞杂。医疗服务的需方（保险和病人）难以对医疗服务的提供进行监督和控制，支付制度复杂化。 1、服务单元的界定 为此，人们不断以不同的角度对成本进行归总，寻找相对宏观的成本中心，以宽泛地界定服务单元，并减少对临床医疗行为的干预 以服务时间，假定每个医生对每个病人服务一天的价值是等值的——按住院床日付费 以服务人数，假定每个社区医生对每个社区人员服务的就值是等值的——按人头付费 以病种，假定一个医生对病种相同的每个病人的服务价值是等值的——按病种付费 以规范流程，假定基于诊断确定的标准流程，按标准流程所发生的成本基本一致的诊断贵为一组，这一组疾病的服务价值是等值的——按诊断分组付费 2、医疗服务单元的内容标准及质量控制办法 医疗服务单元的内容标准及质量控制办法，是对每一医疗服务单元所包含的基本服务构件及其质量的界定，即一个产品的内涵与质量 按不同方法划分的医疗服务单元，其服务内涵和质量要求不同，界定服务内涵的方法和质量控制的方法也不一样 3、医疗服务单元价格的确定 以市场供需为基础的协商（谈判）定价 需方利益团体与供方利益团体的之间的团购价格 遵循平等协商、供需双方共赢原则 合理的价格必须是医疗保险基金和病人能够承受，医药行业和医疗服务行业整体能够盈利且促进企业、医疗机构之间能良性竞争 4、费用支付方向服务提供方结算费用的办法 是指医疗保险和病人向医疗机构拨付资金的具体办法 包括： 预付或后付 一人一结或一期一结 分期结帐或一次算清 结算周期或长或短 5、争议处理办法 违约约定 违规处理 争议仲裁 支付制度的基本原则 符合医学基本规律 符合市场基本规律 平等协商、公开透明 规范与灵活 支付制度的几种形式 按项目付费 按床日付费 按病种付费 按诊断相关分组付费 按人头付费 按预算总额付费 与支付制度相关的制度 医疗保障制度的模式：直接提供还是购买服务 医师管理制度：是否有竞争性 医生分配制度：是否体现医生价值 医院财务制度：是否准确反映收入和成本 二、我国医疗保险支付制度的现状 我国医疗服务及医药产品仍然沿用计划经济时代形成的按项目由政府部门定价的制度 医疗保险的支付制度仍然是依据政府按项目定价的按项目付费的制度，即参保人员在就医时医院按获得的服务项目及其价格计费，之后由医疗保险基金和病人分别按医疗保险的规定向医院结算费用 目前，部分地方实行的总量控制、单病种付费等探索，都是建立在政府按项目定价的基础上，只是在结算渠道、时间以及基金对医院结算的方式上有所区别。 按项目付费 支付方式： 报销制：病人先付10000元，医院出具收据和明细，到医保局核退医疗保险承担的费用（9800元），病人实际付200元 直接结算制：病人出院时付个人应当负担的部分（200元），医院向医保局申报剩余的部分（9800），如果医保局发现医院违规，可能扣除一些费用（100元），医院实际收入9900元 总额控制：以保局下达每个医院一年从医保基金支付费用的总量，参保人员发生的医疗费用由医疗保险支付部分累计超过这个总量的部分，或者以保局不再支付给医院，或者按一定比例支付给医院 部分地方的单病种付费—单纯性阑尾炎 部分地方的单病种付费—单纯性阑尾炎 我国医疗保险支付制度的问题 主要是按项目付费，地方付费方式的探索，只是医疗保险基金与医院在按项目结算费用时的方式上的改良，按病种付费不是严格意义上的按病种付费 其他的付费方式，如门诊按人头付费、住院按DRGs付费，只是在研究中，按没有引入 目前，由政府相关部门按项目定价的办法严重阻碍了医疗保险支付制度改革的实施 三、按病种付费及其对医疗机构的要