大潮气量机械通气.ppt

大潮气量机械通气对重型颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎的影响 研究背景： 重型颅脑损伤后脑缺血缺氧的发生率高达90％以上，早期机械通气纠正低氧血症，改善脑缺氧，降低重型颅脑损伤患者死亡率和病残率。 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013),中华医学会重症医学分会 VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，若继发多重耐药菌或泛耐药菌感染，死亡率可达76%。 VAP是重症医学科内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。关于VAP的预防指南主要为：1与器械相关的预防措施，2与操作相关的预防措施，3药物预防，4集束化方案。 对于机械通气潮气量的大小未有明确的推荐意见。 [3] 朱蕾，刘又宁，钮善福，临床呼吸生理学[M].北京：人民卫生出版社，2008:430-466. 在肺功能基本正常的患者，其压力-容积（P-V）曲线的基本特点是：功能残气量（FRC）基本处于正常水平；从FRC至高位拐点（UIP）的肺容积大约2000ml以上，因此理论上可用小VT，也可使用较大VT通气。由于重力作用，下肺区血流量多，肺泡有陷闭倾向，但自主呼吸时，通过神经的调节作用和膈肌收缩的代偿作用，上肺区血流增加，下肺区通气增加，从而防止肺血管和肺泡的陷闭，保持通气血流比例（V/Q）的基本稳定。机械通气时，由于自主呼吸被部分或全部取代，其代偿作用减弱或消失，因此在颅脑创伤导致的呼吸衰竭，小潮气量通气容易导致肺泡陷闭或肺不张，发生VAP[3]。 ARDS肺组织病变特点 2015年临床研究结果表明，儿童烧伤患者合并吸入性损伤，大潮气量（15ml／kg）降低ARDS、肺不张的发病率以及减少机械通气时间，延长吸气时间可开放塌陷肺泡，改善通气与氧合。 研究目的： 本课题的设计针对肺功能基本正常的患者，研究大潮气量机械通气与VAP的关系，为探求重型颅脑损伤患者理想潮气量的机械通气提供临床循证依据。 最终目标是减少TBI患者的呼吸机相关的并发症，降低VAP的发生率，减少抗生素的使用，减少抗生素耐药，最终改善预后，降低医疗成本。 研究对象： 纳入标准：颅脑损伤；年龄18岁；GCS8分，无基础肺疾病或肺功能基本正常，入院时无肺部感染。 排除标准：原有免疫缺陷；服用免疫抑制剂；严重脓毒血症；恶性肿瘤；其他主要脏器功能不全。 研究内容 选择40例重型颅脑损伤患者，随机分两组：大潮气量组(H组)；小潮气量组(L组)。 　　L组：气管插管机械通气，适当镇痛镇静，选容量辅助/控制通气（A/C）模式，使VT达6-10ml／kg，并保持稳定，常规行VAP的预防措施。 　　H组：气管插管机械通气，适当镇痛镇静，选容量辅助/控制通气（A/C）模式，经过鼓肺后使VT达12-15ml／kg，并保持稳定，常规行VAP的预防措施。其他治疗与L组相同。观察7d，记录呼吸力学，血气分析等数据，同时观察VAP的发生情况。 在遵循循证医学原则的基础上，根据本院具体情况和条件，制定有效、安全并易于实施的VAP预防方案： 呼吸机清洁与消毒 采用同类型湿化器装置 经口气管插管 持续声门下分泌物引流 抬高床头使患者保持半卧位 经鼻肠管行肠内营养 VAP临床诊断标准参照《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）》 胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影。 如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP： (1)体温38％或36℃； (2)外周血白细胞计数10×109／L或4×109／L； (3)气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。 创新点 已有的部分动物实验研究表明，大潮气量通气提高肺动态顺应性，不增加气道阻力。近年的国外临床研究显示，无论ARDS/ALI存在与否，死亡率和潮气量无相关性，并且大潮气量显著提高肺动态顺应性，降低肺泡死腔率，减少肺不张。 理论上可有效降低TBI患者VAP的发生率，但此结果是否推及到临床患者有待于研究，本研究将大潮气量机械通气应用于临床TBI患者，观察VAP的发生情况，为探求重型颅脑损伤患者理想潮气量的机械通气提供临床循证依据。 可行性及预期成果 　本院重型颅脑损伤患者集中于ICU，从历年的统计数据分析，有足够的病例数可纳入研究，进行临床数据的采集，同时进行此项研究不会明显加重患者的经济负担。 　研究结果撰写成论文，在2级以上专业杂志发表1篇以上学术论文。 　研究的实施将为TBI患者理想潮气量的机械通气提供临床循证依据，减少TBI患者的呼吸机相关的并发症，降低VAP的发生率，减少抗生素的使用，减少抗生素耐药，最终达到改善预后，降低医疗成本的目的。 气道管理目标 3.气囊管理 （二）项目的总体目标 研究大潮气量机械通气 对重型颅脑损伤患者