脊柱感染幻灯片.pptVIP

脊柱感染诊断与治疗进展 乔 炜 骨科二病区 在我国，脊柱感染性疾病是影响人们身体健康的重要原因。随着影像诊断技术发展和新一代抗生素应用，其发病率有所下降，但脊柱感染性疾病的处理还存在许多缺陷。早期诊断、使用适当抗生素、及时正确的手术仍然是治疗关键。 脊柱骨髓炎约占所有骨髓炎的2％～7％  其易感因素包括： ①糖尿病、营养不良、药物滥用、HIV感染、恶性肿瘤、长期使用类固醇类药物、肾衰竭和败血症等。 ②蛋白质缺乏导致血液循环内T细胞减少，从而影响细胞因子的产生也是一个重要原因。 ③HIV感染病人由于中性白细胞损害而易于感染真菌和结核，导致其细胞计减少，细胞功能不全 。  HIV感染和感染结核菌有着密切的联系，约有1／3的结核感染要归因于HIV感染。  全球已有超过200万人感染了脊柱结核，其发病率仍不断增加。硬膜外脓肿是脊柱感染的重要类型，其感染途径包括邻近感染组织直接播散和医源性传播，后者可能发生在有创诊断或治疗过程中，占硬膜外脓肿发病率的14％～26％。因其症状和体征不明显，特别是老人和儿童，常延误诊断和治疗，增加了该病的发病率和死亡率。 椎体骨髓炎、间盘炎、硬膜外脓肿在感染者表现无痛的、连续的过程。治疗过程中需要采用多种方法联合治疗才能达到比较好的效果。 感染类型及感染病原体 根据感染的机理，脊柱感染可分为： ①外源性：是由创伤、手术或邻近组织的感染引起的。 ②血源性：通常源于皮肤、呼吸道、生殖泌尿系统、胃肠道或口腔的感染，主要经静脉或动脉循环传播。颈椎丰富的颈前咽后静脉是细菌扩散的重要通道。 成人和儿童脊柱感染的病理机理 成人：椎间盘内属无血管组织，病原体直接侵入邻近椎间盘干骺端动脉内，从终板直接扩散到椎间盘。病原体也可从椎体传播到韧带下、椎体前等位置。因椎间盘破坏，影响了脊柱稳定性，脊柱后柱一些组织结构就可能压迫脊髓和神经，引起一系列其他症状。 儿童：细菌先是在椎间盘间隙内传播，椎间盘可能是在菌血症形成后才被感染。 病原体： ①脊柱感染最常见病原体是葡萄球菌和链球菌。静脉吸毒者革兰氏阴性杆菌感染比较多见。 ②结核分支杆菌、真菌和寄生虫感染虽然不常见，但是多发于疾病免疫缺陷性患者。 ③低毒性的病原体，例如凝固酶阴性的葡萄球菌和链球菌可能导致无痛性感染。 ④沙门菌所致的骨髓炎则最可能出现于免疫缺陷者和镰状细胞贫血的儿童。 ⑤此外约1／3的患者无法辨别其感染病原体。 致病菌中最常见的是金黄色葡萄球菌，其次是肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、链球菌等。 诊断 早期诊断对预后特别重要，可以使患者得到及时适当的治疗，避免脓肿的形成，防止脊柱不稳的发生和保护神经免受损伤。 临床特点 约1／3脊柱感染患者有神经损伤症状，损伤与硬膜外脓肿密切相。血流系统阻塞、静脉回流系统血栓形成、血管炎等因素会造成脊髓局部缺血。神经损伤的首要原因仍是机械性压迫，血管原因是次要的。 超过80％的脊柱感染患者都有持续的腰背痛，而且休息不能缓解。疼痛可能还会伴随其他一些症状，例如体重减轻和食欲差等。 如果出现恶病质，应该高度怀疑HIV感染。 脊柱感染患者基本都有发热症状，其中60％到70％是开放性或经皮手术侵犯椎间盘导致的椎间盘炎引起的。 医源性椎间盘炎的发病率为1％～11％，在未预防性使用抗生素的病人，发病率会高。 由于椎旁肌肉痉挛，体检时会发现有触痛，脊柱活动受限。在脊柱感染活动期，特别是结核感染，患者会表现出一些特殊的体征：痛性驼背或腰大肌脓肿。 儿童脊柱炎和间盘炎症状表现不明显，所以往往延误诊断。儿童如果出现跛行症状，应高度怀疑脊柱感染。脊柱感染患者拒绝负重，脊柱弯曲，儿童患者还可能有腹痛表现，特别是在胸腰椎受累时。 颈椎脊柱炎症可能向周围组织扩散，导致周围组织脓肿，从而引起吞咽困难、呼吸困难或纵隔炎。 血液病理学 血常规对脊柱感染早期诊断非常重要，约17％～46％的病人化验结果阳性，特别是在疾病急性期。 血细胞计数并不可靠，但血培养是非常重要的观察指标，2／3的脊柱感染患者早期就可通过血培养分离到病原体。 红细胞沉降率值处于43～87 mm／h之间，对疾病诊断有意义，并可作为判断治疗是否有效的一项指标。 寻找细菌感染的潜在原因很重要，静脉吸毒者应行心脏超声扫描以排除心内膜炎。 影像学检查 普通X线片的灵敏性和特异性都很低，尤其是在疾病的早期。 脊柱感染在发生2～3周后，才能看到椎间隙变窄。