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容量负荷试验 北京协和医院 杜 斌 危重病患者的容量缺乏 发热 500 ml/d/?C (37?C以上) 胃肠道丢失 腹泻或肠梗阻时常被低估 毛细血管渗漏综合征 重症胰腺炎, 全身性感染 危重病患者的容量缺乏 绝对性低血容量 外源性丢失 失血 胃肠道 泌尿系 皮肤表面 内源性丢失 血液外渗 体液渗出或漏出 相对性低血容量 静脉容量增加 危重病患者的容量缺乏 为何需要扩容治疗? 一名25岁体重70 kg肺炎患者, BP 100/50 (65) mmHg, CVP 0 mmHg, 尿量50 ml/hr, pH 7.4. 患者神志清楚, 四肢温暖. 最适宜的血流动力学处理措施为: IV输注胶体液250 ml 无需任何处理 IV输注5%葡萄糖250 ml 小剂量多巴胺输注 多巴酚丁胺输注 为何需要扩容治疗? 原因 组织灌注不足 低心输出量? 低血压? 低中心静脉压? 目的 增加前负荷 提高心输出量 组织灌注不足的表现 皮肤花斑 四肢冰冷 毛细血管再充盈时间延长 尿量减少 意识障碍 代谢性酸中毒 乳酸酸中毒 为何需要扩容治疗? 对容量状态的评估 临床表现 根据临床表现判断容量状态 四肢冰冷(血管收缩) 毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化 根据临床表现判断容量状态 根据临床表现判断容量状态 根据临床表现判断容量状态 根据临床表现判断循环状态 根据临床表现判断循环状态 根据临床表现判断容量状态 因心功能衰竭 致液体负荷过多 引起肺部湿罗音 速尿 因ARDS或误吸 引起肺部湿罗音 液体治疗 对容量状态的评估 临床表现 中心静脉压(CVP) CVP与右心前负荷 CVP与心脏前负荷 CVP不能预测扩容反应 CVP不能预测扩容反应 有关CVP的说明 正常人坐位时CVP 0 mmHg 心输出量和血容量正常 无需输液治疗 有关CVP的说明 在运动达最大限度时, CVP 5 – 6 mmHg, CO 20 L/min 此时CO和血容量均达最大值, 但CVP并未升高 影响CVP的因素 血容量 血管容量 肺动脉压 胸腔内压 心脏顺应性 心功能曲线 心功能曲线反映心输出量与右房压之间的关系 右房压反映舒张末心肌纤维的长度 静脉回流曲线 静脉回流曲线反映静脉回流与右房压之间的关系 右房压反映静脉回流驱动压力梯度的下游压力 心功能曲线与静脉回流曲线 心输出量: 5 L/min 右房压: 0 mmHg 体循环充盈压: 7 mmHg 正常的心功能曲线 右房压起点为负值 低于大气压 曲线向右上方走行 定性分析时曲线位置并不重要 正常的静脉回流曲线 静脉回流曲线与横坐标的交点为体循环平均充盈压(Pms) 心输出量为0 横坐标截距为7 mmHg 这一交点作为静脉回流曲线旋转的轴心 顺时针方向(静脉回流阻力降低) 逆时针方向(静脉回流阻力升高) 心功能曲线与静脉回流曲线 正常的静脉回流曲线 与横轴相交于7 mmHg 与心功能曲线的交点为右房压0 mmHg, 心输出量5 L/min 曲线斜率反映静脉回流的正常阻力(RVR) 心功能曲线与静脉回流曲线 心功能曲线的影响因素 静脉回流曲线 静脉回流阻力的影响因素 静脉回流曲线与心功能曲线 低中心静脉压 高中心静脉压 CVP与右心前负荷 导致CVP降低的原因 心功能改善 静脉血管阻力降低? 平均循环充盈压(MCFP)降低 血容量丢失 血管容量减少 根据CVP判断容量状态 低CVP 低血容量 血管扩张 补液 高CVP 血管收缩 肺动脉高压 右心功能衰竭如COPD 胸腔内压升高 补液? 对容量状态的评估 临床表现 中心静脉压(CVP) 容量负荷试验 为何需要快速补液 容量负荷试验 用于血流动力学不稳定的患者 定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏 避免液体负荷过多的风险 容量负荷试验 – 液体选择 基础疾病 丢失液体种类 循环衰竭的严重程度 血清白蛋白水平 出血的危险性 容量负荷试验 – 输液速度 确定一定时间内的输液量 没有硬性规定 使用输液泵 600 – 1000 ml/hr SSC指南 晶体液500 – 1000 ml/30 min 胶体液300 – 500 ml/30 min 输液速度 – 外周与中心静脉 容量负荷试验 – 目标 取决于进行容量负荷试验的原因 低血压 心动过速 尿少 皮肤灌注(皮温) 乳酸? 容量负荷试验 – 安全限度 快速输液的严重并发症 充血性心力衰竭引起的肺水肿 提示肺水肿的临床指标 PAWP CVP 容量负荷试验 – 测定时间 间隔10 min 持续监测 医生 vs. 监护仪 鉴别某些波动的指标变化(房颤) 及时发现不良反应 容量负荷试验 – 判断标准 每10分钟测定CVP ?