房颤指南解读—培训课件.pptxVIP

2014AHA/ACC房颤指南解读;一、房颤的临床特点和评价 ;房颤的临床分类 ;3、房颤的病理生理学机制 当结构和/或电生理异常使心房组织改变，从而促进异常激动的形成和/或传播，导致房 颤发生。 这些异常是由多种病理生理机制引起，以致于房颤代表多种疾病途径和机制的最后 共同表现，但尚未完全清楚。 心脏外因素（高血压、肥胖、睡眠呼吸暂停、甲亢、饮酒/药物）、炎症氧化应激、房性心动过速的重塑、肾素-血管紧张素系统活化、遗传变异（离子通道病、心肌病）引起心 房结构的异常，导致心房纤维化、扩张、缺血、浸润和肥大，促使房颤发作。 房性心动过速的重塑、肾素-血管紧张素系统活化、遗传变异（离子通道病、心肌病）、自主神经系统活化引起心房电异常，导致心房异质性增加、传导减慢、动作电位时程/不应期缩短、自律性增加以及异常的细胞内钙转运，同样促使房颤发作。 ;4、房颤的风险因素和相关的心脏病 多种临床因素、心电图和超声心动图异常、以及生化结果异常导致房颤的风险增加。 临床风险因素包括： 高龄、高血压、糖尿病、心肌梗死、瓣膜性心脏病、心力衰竭、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、心胸外科手术、吸烟、运动、饮酒、甲状腺功能亢进症、脉压增加、欧洲人后裔、家族史、遗传变异。 心电图风险因素为： 左室肥大。 超声心动图风险因素为： 左房增大、左室短轴缩短率降低、左室壁厚度增加。 生化风险因素为： C反应蛋白和B型脑钠肽增高。;5、临床评价 I类推荐：推荐心电图记录以确立房颤的诊断（证据级别：C）。 房颤患者最初的临床评价至少应包括： （1）症状和体格检查明确下列因素：房颤相关的症状表现和性质，房颤的临床类型（阵发、持续、持久），首次有症状房颤的发作或发现房颤的日期，房颤发作的频率、持续时间、诱发因素、以及触发和终止的模式，对使用药物的反应，任何潜在的心脏病或可逆性临床风险因素（如甲亢或饮酒量）。 （2）心电图用于识别以下因素：心脏节律（验证房颤），左室肥大，P波间期和形态或颤动波，预激综合征， 束支阻滞，既往心肌梗死，其他房性心律失常，测量和随访抗心律失常治疗后相关的R-R间 期、QRS波、QT间期。 （3）经胸超声心动图用于识别下列临床情况：瓣膜性心脏病，左房和右房的大小，左室和右室的大小和功能，右室峰值压力（肺动脉高压），左室肥厚，左房血栓（低敏感性），心包疾病。;（4）甲状腺、肾功能和肝功能的血液检查：第一次房颤发作的患者，以及心室率难以控制时进行检查。 （5）其他试验评价：对心室率控制是否充分不确定时进行6分钟步行试验；下列情况进行运动试验：心室率控制是否充分不确定，重现 运动诱发的房颤，部分患者用IC类抗心律失常药物治疗前为排除心肌缺血。下列临床情况进行动态心电图或心律失常事件的监查：心律失常类型的诊断存在疑问时，或进行心室率控制 的评价。为确定左房血栓（左心耳）以及指导心脏复律需进行食道超声心动图检查。为明确 宽QRS波心动过速的机制，发现可诱发的心律失常如房扑或阵发性室上性心动过速，寻找房颤消融治疗或房室传导消融阻滞/改良消融的靶点，应进行心脏电生理检查。当临床发现提 示肺部异常时，应进行X光胸片检查评价肺实质和肺血管病变。 ;二、血栓栓塞的风险和治疗 ;1、依据风险进行的抗栓治疗 I类推荐： 房颤患者的抗栓治疗应该个体化，患者和医生对卒中和出血绝对和相对风险 进行充分讨论后，以及依据患者的治疗观点和偏爱，共同制定策略（证据级别：C）。 抗栓 治疗的选择应该依据血栓栓塞的风险，不论房颤是阵发、持续还是永久性（证据级别：B）。 非瓣膜病房颤患者，推荐CHA2DS2-VASc评分评估卒中的风险（证据级别：B）。 机械瓣膜置换后的房颤患者，推荐华法林抗凝，国际标准化比值（INR）的靶目标强度（2.0-3.0或2.5-3.5） 应该依据人工瓣膜的类型和部位确定（证据级别：B）。 既往卒中、短暂脑缺血发作（TIA） 或CHA2DS2-VASc评分≥2的非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药物包括：华法林 （INR2.0-3.0）（ 证据级别：A），达比加群酯（证据级别：B），利伐沙班（证据级别：B）， 或阿哌沙班（证据级别：B）。 用华法林治疗的患者，在抗栓治疗的初期至少每周检验一次 INR，治疗稳定后（INR在治疗范围）至少每月检验一次INR（证据级别：A）。 ; 非瓣膜病房颤患者华法林不能维持INR于治疗范围，推荐使用直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂（达比 加群酯、利伐沙班、阿哌沙班）（证据级别：C）。 推荐定期进行抗栓治疗需求和选择的再 评价，再评价卒中和出血的风险（证据级别：C）。 人工机械瓣膜置换后房颤的患者，进行 介入治疗需要中断华法林治疗，推荐用普通肝素或低分子肝素为桥接治疗；有关桥接治疗的