心内科教学查房—培训课件.ppt

概 述 ★急性心肌梗死指心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生动冠状脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌 重而严持久的急性缺血导致心肌坏死。 ★临床上有持久的胸骨后剧烈疼痛，发热，白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变。 病因及发病机制 ●基本病因：冠状动脉粥样硬化造成一支或多 支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。 ●一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的急性缺血大20~30分钟以上即可发生急性心肌梗死 临床表现 ▲先兆：其中不稳定性心绞痛最突出，要特别注意频发、剧烈、持久、药物无效的心绞痛 尚可伴有胸闷、心悸，乏力、恶心、呕吐、BP，ECG等变 ▲症状 1、心前区疼痛：多发生于清晨，疼痛性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈。 2、全身症状：发热（1周，38℃），心动过速，白细胞增高和血沉增快等 3、消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛 临床表现 4、心律失常（见于75~95%）可伴乏力、头晕，多发生在起病1-2h，24h内常见。以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前的主要死因。前壁心梗易发生室性心律失常，下壁心梗易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓 5、低血压和休克 疼痛缓解后①收缩压仍80mmHg或原有高血压收缩压下降80mmHg；②伴有烦躁不安、皮肤湿冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝，一般多发生在起病后数小时至一周内 6、心力衰竭 主要表现为左心衰，表现为呼吸困难，咳嗽，发绀，烦躁等症状 当右室梗死可表现为右心衰，BP下降 诊断要点 1、缺血性胸痛的临床病史 2、心电图的动态演变 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变 治疗 医嘱予一级护理，软食，经抗血小板聚集、抗凝、调脂、改善微循环等治疗后胸闷较前好转。医护人员向其及家属介绍此类疾病的进一步治疗，相关介入治疗的情况，考虑到经济问题，患者及家属拒绝进一步介入治疗。 * * 西安医学院 成员；张媛媛，牛玉含，裴雪蕾，赵婷 患者：林桂兰，女性，65岁 病史汇报 因“突发胸闷1天，加重2小时”于2013-10-02入院 患者01日下午4时左右出现胸闷，持续超过半小 时，症状可略缓解，于02日早9时再次出现胸痛 症状，家人送到我院急诊科 心电图提示： 广泛前壁心肌梗死，予“波立维、拜阿司匹林”等 抗血小板治疗后收入院。 既往史：否认“乙肝、结核”等传染病史，否认“高血压病、糖尿病、慢性肾病、甲状腺功能亢进”等重大疾病史，否认手术及重大外伤史，否认食物、药物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。 个人史：生长于原籍，文盲，农民，否认外地长期居留史，否认疫区、疫源、疫水接触史，否认放射线、毒物接触史，性格开朗，否认烟酒嗜好史，否认性病及冶游史，生活起居规律，家庭关系和睦 月经史：4~6天/20~30天/13岁/50岁。月经周期规则，有经量中等，颜色正常；无血块、痛经。绝经后无阴道异常流血流液。 婚育史：25岁结婚，配偶已故（具体不详），育有2子1女，均有糖尿病， 家庭关系和睦。3-0-0-3. 家族史：父母已故（具体不详）有1弟2姐，大姐已故（具体不详），其余 均体健，否认家族中有二系三代遗传性及传染性疾病史。 神志清，精神稍软，头颅无畸形，皮肤巩膜无黄染，口唇无发绀，颈静脉无怒张 双肺呼吸运动两侧对称，叩诊清音，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音 心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，心前区未触及震颤，心界大小正常 心率64次/分，律齐，心尖区心音微弱，未闻及病理性杂音 腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿 病理征（-） T：36.5℃ P：64次/分 R：19次/分 BP：128/73mmHg. 入院后查体 心电图提示： 急性广泛前壁心肌梗死，前壁V1-5 ST段抬高0.1-0.4mv。 凝血功能、D-二聚体、肾功能、血常规，免疫B，糖化血红蛋白均正常。 血气分析：PaO2:74.5mmHg, 肌钙蛋白：87.6ng/ml,(2012-7-21) 肌红蛋白l(cTnl):620.4ng/ml, CK:1627.6U/L, CK-CKMB:256U/L 血沉:27mm/h, 生化A：谷丙转氨酶：61U