心外科非计划再手术根因分析—培训课件.pptVIP

1 二尖瓣置换术后出血 再手术根因分析 心脏大血管外科 2015年7月 二尖瓣置换术后出血再手术根因分析 目 录 一、成立RCA工作小组 二、还原事件经过 三、确认问题 四、列出直接原因（近端原因） 五、确认根本原因 六、制订整改计划 第一阶段 第二阶段 第三阶段 第四阶段 1 二尖瓣置换术后出血再手术根因分析 一、成立二尖瓣置换术后出血 再手术根因分析工作小组 2 二尖瓣置换术后出血再手术根因分析 二尖瓣置换术后出血再手术根因分析工作小组： 组 长：靖文斌 副组长：周奀海 联络员：彭俊佳 组 员：毛智华 陈雨娇 丁树盛 黎 琰 饶珍华 郑夏梅 所有参加RCA调查人员均应受过RCA培训，并具备独立调查分析能力。 小组成员任务责任分工见下图， 3 二尖瓣置换术后出血再手术根因分析 二尖瓣置换术后出血非计划再手术根因分析工作小组责任分工图 4 序号 姓名 职务职称 性别 任务分工 1 组长 靖文斌主任（主任医师） 男 组织会议、采取措施、改进任务 2 副组长 周奀海（医务处长） 男 组织会议、原因分析、采取措施 3 协调联络员 彭俊佳（主任助理） 男 资料收集、保持与委员会沟通 4 组员 毛智华（质控处长） 男 原因分析、采取措施、参与改进 5 组员 陈雨娇（主任药师） 女 原因分析、采取措施、参与改进 6 组员 丁树胜（副主任医师） 男 资料收集、采取措施、参与改进 7 组员 黎 琰（住院医师） 男 原因分析、参与改进 8 组员 饶珍华（住院医师） 男 原因分析、参与改进 9 组员 郑夏梅（护师） 女 原因分析、参与改进 二尖瓣置换术后出血再手术根因分析 二、还原事件经过 5 二尖瓣置换术后出血再手术根因分析 患者罗运细，男，48岁，因活动后胸闷、气促2个月于2015年6月7日入院。入院后患者完善术前检查，明确诊断：二尖瓣重度狭窄，心功能II级。遂于2015年6月11日在全麻体外循环下行二尖瓣置换术，术后返回ICU病房，术后发现心包纵膈（闭式）引流量较多，考虑活动性出血，于6月12日10:00左右入手术室行全麻下开胸止血术。 6 二尖瓣置换术后出血再手术根因分析 三、确认问题 7 二尖瓣置换术后出血再手术根因分析 决定调查时间点：经过小组初步调阅该病人病历，决定以2015年6月11日在全麻体外循环下行二尖瓣置换术，术后返回ICU病房，2015年6月12日发现术后心包纵膈（闭式）引流量较多，考虑活动性出血，作为事件调查重点，并且把问题定义为：主动脉瓣置换术+二尖瓣置换术+三尖瓣成形术后出血（简称：二尖瓣置换术后出血）。 8 二尖瓣置换术后出血再手术根因分析 9 什么问题 What 何处发生 Where 何时发生 When 如何发生 How 何种程度Extent 主动脉瓣置换术+ 二尖瓣 置换术+ 三尖瓣 成形术后出血 手术室 2015.06.11,9:00 患者在全麻下行双瓣置换+ 三尖瓣成形术。 国际化标准比值1.1~1.4 ICU病房 2015.06.12,9:00 患者心包纵膈引流量仍较多，ICU请示心脏大血管外科主刀医生查房。 心包纵膈引流量100ml/h持续近5h没有减少趋势 ICU病房 2015.06.12,9:15 心外科主刀医生查房后考虑活动性出血，即通知行二次开胸止血术。 手术室 2015.06.12,10:00 术中发现胸前弥漫性渗血，无明显活动性出血点，电凝电灼结合渗血多之处丝线结扎止血。 二尖瓣置换术后出血再手术根因分析 四、列出直接原因（近端原因） 10 二尖瓣置换术后出血再手术根因分析 结果：找出近端原因 主动脉瓣置换术+二尖瓣置换术+三尖瓣成形术后发生脑梗 （简称：二尖瓣置换术后出血） 原因之一为出现病情变化未及时评估 （包括患者个体化差异很大因素，有些患者对华法林非常敏感，个别患者很不敏感）； 原因之二为经管医师对凝血功能结果重视不够 （国际化标准比值INR 1.5~2.5为正常，该患者为1.1~1.4，一般服药后为2~3合理）； 原因之三为华法林用药剂量未及时调整； 用鱼骨图分析法进行根因分析确认根本原因（如图） 11 二尖瓣置换术后出血再手术根因分析 二尖瓣置换术后出血再手术根因分析 12 二尖瓣置换术后出血非计划再手术发生 病人因素 医生因素 工作因素 教育训练因素 工作状况因素 存在血管病变 存在基础疾病 肝功能差 血液疾病，国际化标准比值低于正常值 情绪波动大 存在个体差异，对华法林药物不敏感 没有严格按手术操作规范及流程执行 关胸止血不彻底 工作压力大 人力资源不足 教育培训不到位 对技术操作规范流程没有熟练