糖尿病足的诊治-孙致远.ppt

糖尿病足的诊治 孙致远 糖尿病足（溃疡合并感染）作为糖尿病的一种严重并发症，具有很强的致残性和致死性。是涉及多学科的临床科学难题，治疗困难，医疗费用高。临床处理时需明确主要病因，确定类型以及是否合并感染，并根据分级采取相应治疗及处置。糖尿病足的防治需综合性治疗，预防的重点筛查和纠正危险因素。 概况 “糖尿病足”的概念是由Oakley于1956年首先提出，1972年Catterall将其定义为因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力，合并感染的足。 WHO 定义是指由于糖尿病引起的下肢动脉病变和局部神经异常所致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。 糖尿病足是一组足部病变的综合征，不是单一症状。 它应当具备几个要素：第一、是糖尿病患者；第二、是应当有足部组织营养障碍（溃疡或坏疽）；第三、是伴有一定下肢神经或/和血管病变。 糖尿病足作为糖尿病的一种严重并发症，具有很强的致残性和致死性。 解析 糖尿病患者一生中足溃疡的发生率为15%，每年的发病率2%，有感觉神经病变的可达6% 。糖尿病足溃疡截肢（趾）患者占所有截肢的85%，接近1/6的糖尿病足溃疡患者最终接受截肢。并且有些糖尿病神经病变足溃疡在截止前就死亡。[1] [1]王玉珍，许樟荣，第五届国际血管外科暨第一届国际糖尿病血管疾病会议纪要[J].中华糖尿病杂志，2005,2:152-153. 流行病学（一） 国外资料显示：所有因糖尿病住院的有关问题中，糖尿病足占到47%。美国每年的非创伤性截肢中，一半以上是糖尿病所致。85%的截肢起源于溃疡。降低足溃疡的发病，就可以降低截肢率。[2] 糖尿病足溃疡和截肢所带来的医疗耗费巨大，在美国此项费用几乎相当于其他糖尿病并发症医疗花费的总和。[3] 而在我国2010年39家三甲医院的调查，非创伤截肢中40%是糖尿病组引起，患者平均住院33d，平均医疗费用为2.6万元。 [2] 许樟荣等译，糖尿病足国际临床指南，北京：人民军医出版社，2003,6-9. [3] Boulton AJ,The diabetic foot:from art to science.Diabetologia,2004,47:1342-1352. 流行病学（二） 糖尿病足的病理生理是复杂的，其中有糖尿病引发的周围神经和血管病变是最基础的病变，其他病变多为继发。 发病因素：神经病变、关节变形（足畸形）、外伤、压力和周围血管病变。其中前三者占据63%。而周围血管病变占33%，为独立的危险因子。[4] [4]刘志国，糖尿病足溃疡诊治进展，中华损伤与修复杂志，2012年7卷，2：68-69. 病理生理（一） 溃疡形成后，创面小动脉周围的炎症反应级炎性细胞聚集是其特征。延迟愈合的创面中基质蛋白酶（MMPs）升高，基质蛋白酶抑制剂（TIMPs）降低，某些生长因子降低，如转化生长因子（TGF-β）。 有研究结果显示，MMP-9是由中性粒细胞和巨噬细胞分泌的，而这两者是炎症反应的重要参与细胞。[5] 创面中MMP-9升高和TIMP-1降低预示着糖尿病足溃疡的愈合能力降低。 [5] 白艳峰，尤红，肝纤维化成形中MMPs和TIMPs的动态变化及治疗进展[J]，肝脏，2009,14（2）:162-164. 病理生理（二） 病理生理（三） 10%的患者在就诊时就存在不同程度的周围神经病变，10年后约50%的患者会发生周围神经病变。 感觉迟钝既是发生足溃疡的重要原因，也是患者不能及时就诊的原因。 糖尿病患者发生周围血管病变是非糖尿病患者的两倍，病变的严重程度和预后也差，股部以下血管均可受累。有周围血管病变的患者再患糖尿病就更容易发生足溃疡。[6] [6]Mohler ER 3rd .The rapy in sight： peripheral arterial disease an diabetes—from pathogenesis to treatm ent guidelines [J ]．Nat Clin Pract Cardiovasc Med，2007 ，4 (3)：151—162 分类与分级（一） 糖尿病足溃疡和坏疽的主要原因是神经病变、血管病变和感染。 根据病因可分为： [7] 神经性：神经病变在病因上起主要作用。这种足通常血液 循环良好，是温暖的、麻木的、干燥的，痛觉不明显，足部动脉搏动佳，溃疡发生在足底压力增高处，如出现在有胼胝的部位。 缺血性：较少见。 混合性：神经-缺血性往往伴有周围神经病变和周围血管病变，足是冰凉的，可伴有休息时疼痛，溃疡好发于足的边缘处。 根据病情严重程度，可进行分级。 [7] 许樟荣，于世界糖尿病日重谈糖尿病足的诊治与预防，中华内分泌代谢杂志