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抗心律失常药 临床 10级 张鹏 心律失常 即心动节律和频率异常。心律正常时心脏协调而有规律的收缩、舒张，顺利完成泵血功能。心律失常时心脏的泵血功能发生障碍 心脏的电生理学基础 心肌细胞按动作电位特性分为两大类：快反应细胞和慢反应细胞。两类细胞动作电位时程（action potential duration APD）中参与的电流不同，但各类细胞都有自己的一般特性。 1、快反应细胞：包括心房肌细胞、心室肌细胞和希-普细胞。其动作电位0相除极由钠电流介导，速度快、振幅大。 2、慢反应细胞：包括窦房结和房室结细胞，其动作电位0相除极由L-型钙电流介导，速度慢、振幅小。 心律失常发生的机制 1、折返：是指一次冲动下传后，又可顺着另一环形通路折回，再次兴奋原以兴奋过的心肌，是引发快速型心率失常的重要机制之一。 2、自律性升高：当交感神经活性增高、低血钾、心肌细胞受到机械牵张时，动作电位4相斜率增加，自律性升高。非自律性心肌细胞，如心室肌细胞，在缺血缺氧条件下也会出现异常自律性向周围组织扩布也会发生心律失常。 有效不应期 在动作电位平台期，大部分钠通道处于失活状态，随着动作电位的复级失活状态的钠通道快速复活，能够接受刺激重新开放。从动作电位0相到细胞接受刺激能够在一次产生可扩布动作电位的时间，称为有效不应期（effective refractory period，ERP) 3、后除极 某些情况下，心肌细胞在一个动作电位后产生一个提前的除极化，称为后除极，后除极的扩布即会触发异常节律，发生心律失常。后除极有两种类型： （1）早后除极：是一种发生在完全复级之前的后除极，常发生在2、3相复级中，APD过度延长时易于发生。延长ADP的因素如药物、胞外低钾都存在诱发早后除极的危险。早后除极所触发的心率失常以尖端扭转型心动过速常见。 （2）滞后除极：是细胞内钙超载时发生在动作电位完全或接近完全复级时一种短暂的震荡性除极，诱发因素有强心苷中毒、心肌缺血、细胞外高钙等 抗心律失常药物的作用机制和分类 心律失常发生的原因是冲动形成异常或冲动传导异常或二者兼有，因此对心率失常的治疗就是要减少异位起搏活动、调节折返环路的传导性或有效不应期以消除折返。能够达到以上目的而治疗心率失常的机制有： 1、阻滞钠通道 2、拮抗心脏的交感神经 3、调节钾通道，适度延长有效不应期 4、阻滞钙通道 基本作用机制 （一）降低自律性 抗心律失常药物可通过降低动作电位4相斜率（β肾上腺素受体拮抗药）、提高动作电位的发生阈值（钠通道或钙通道阻滞药）、增加静息膜电位绝对值（腺苷和乙酰胆碱）、延长APD（钾通道阻滞药）等方式降低自律性。 （二）减少后除极 钠通道或钙通道阻滞药（奎尼丁或维拉帕米）可减少滞后除极的发生，缩短APD的药物可减少早后除极的发生 （三）消除折返 1.改变传导性:钙通道阻滞药和β肾上腺素受体拮抗药可减慢房室结的传导性而消除房室结折返所致的室上性心动多速； 2、延长APD：钠通道阻滞药和钾通道阻滞药可延长快反应细胞的ERP，钙通道阻滞药（维拉帕米）可延长慢反应细胞的ERP 细胞膜电位 静息电位：指心肌细胞处于静息状态呈现的膜内为负、膜外为正的电位状态，又称为极化状态，其形是由于钠通道关闭，钾通道开放，胞内高钾，静息时主要对K+有通透性的结果 动作电位：当心肌细胞受刺激而兴奋时，发生除极和复极，膜电位升高，到达阈电位后，便产生动作电位。以心室肌细胞为例，整个动作电位可分为： O相：为除极过程。膜快钠通道开放，大量Na陕速内流引起除极，甚至使极化动作电位从静息状态时-90mv迅速上升到+30mv.除极相很短暂，约为1～2ms. 1相：为快速复极初期，主要由于K+的短暂外流，C1-内流所致。膜电位由+30mV迅速下降型Omv左右。 。 细胞膜电位 2相：为缓慢复极期，膜电位基本停滞在0mv左右，又称平台期。此期主要由于Ca2+和少量Na+缓慢内流，同时伴少量K+缓慢外流和Cl-内流所致。 3相：为快速复极末期，由于K+快速外流引起。 4相：复极完毕，心室肌细胞即为静息期。此期由于Na+，K+-ATP酶的作用，细胞泵出Na+而摄入K+，恢复静息电位的离子分布。在自律性的心肌细胞如窦房结、房室结、房室束及浦肯野纤维，在达到最大舒张电位后，便自动地缓慢除极，膜电位上升，当达到阈电位时，再次产生动作电位和兴奋。 电生理特性 1.兴奋性?兴奋性是心肌受刺激后产生动作电位的能力。兴奋性高低可用刺激的阈值作指标，阈值大表示兴奋性低，阈值