护理文书相关管理制度.ppt

临床护理文书管理相关制度的解读 马晓华 临床护理文书管理相关制度 临床护士分层级管理制度 护理查房制度 护理会诊制度 医嘱护嘱执行制度 护理查对制度 护理交接班制度 护理不良事件报告制度 患者告知制度 临床护理文书种类反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录 体温单、 首次护理记录单、 护理记录单、 专科护理单 医嘱护嘱执行单、 护理会诊单、 患者入院出院须知、 健康教育单、 护理知情同意书 临床护理文书种类 保证日常工作规范管理和 有效衔接的各类记录 病人安全警示 急救药械交接记录 麻醉药品交接记录 护理不良事件报告单 病房护理交接班日志 临床护理文书表格设计的基本原则 四大特点： 整体连贯性 动态适时性 专科化 层级化 护理文书书写制度 一、临床护理文书书写的基本原则 新要求、新重点 1、客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录；重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。 2、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责 3、调整护理文书书写的场所、方式和时间。随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。 护理文书书写制度 二、临床护理文书书写基本要求 记录的准入和签名要求 护理文书应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。 二、临床护理文书书写基本要求 新增要求 1、为确保病人安全而设计的各种安全警示，如药物过敏，防跌倒，防坠床，防烫伤，防自杀等，提供给病人时要在护理记录中注明起始时间。 2、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。 临床护理文书管理制度 一、临床护理文书管理的基本原则 1、重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。 2、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的适应范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。 临床护理文书管理制度一、临床护理文书管理的基本原则 3、提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。 4、各种执行单严格执行“谁执行谁签名”的规定，保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。 5、各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使用。 临床护理文书管理制度 二、临床护理文书质量的分级管理 各层级护士对护理文书承担不同在责任。 （1）责任护士的职责是掌握患者病情，对实际护理过程予以准确及时的记录。 （2）护士长、护士组长要对病人情况及护士的工作质量进行评估判断，特别要从临床护理的实际效果或临床护理质量的视角来分析和评价估护理记录。要不断根据护理文书出现的问题，审视护士对调整本专科核心制度的理解，调整工作流程，修改、补充及完善工作指引. 临床护理文书管理制度 二、临床护理文书质量的分级管理 护理文书设置了使用权限，不同层级的护士选用不同的护理文书单。 首次护理记录单主要是由管床的责任护士、高级责任护士完成。专科护理记录单由高级责任护士或专科护士使用，责任护士经过学习培训，确实评估具备上述能力后，再下调使用权限，以保证其科学性和规范性。 临床护士分层级管理制度 建立临床护士分层级管理制度的目的是根据护理人员的不同能级，设立专科护士、高级责任护士、初级责任护士、助理护士等不同层级护理岗位，给予不同的工作权限和待遇（岗位津贴等），履行不同的岗位职责和工作任务，满足不同患者、不同疾病及病情的需要，确保护理质量。 临床护士分层级管理制度是护理文书使用的基础和临床护理管理背景 医嘱护嘱执行制度 一、医嘱执行制度 新要求、新重点 1、医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。 2、执行医嘱时严格执行床边双人查对制度。 3