公共场所卫生许可申请表1.doc

受理编号： 鲁卫公申字（ ）第 号 受理日期： 年 月 日 公共场所卫生许可 申 请 表 申 请 单 位 申 请 日 期 山东省卫生厅制 申请单位 经济性质 单位地址 邮 编 法定代表人 负责人 职工人数 体检人数 联系人 固定电话 及手机 固定资产(万元) 使用面积 竣工验收认可书号 申 请 经 营 项 目 （一）宾馆□ 饭馆□ 旅店□ 招待所□ 咖啡馆□ 酒吧□ 茶座□； （二）公共浴室□ 理发店□ 美容店□； （三）影剧院□ 录像厅(室)□ 游艺厅(室)□ 舞厅□ 音乐厅□； （四）游泳场(馆)□； （五）展览馆□ 博物馆□ 美术馆□ 图书馆□； （六）商场(店)□ 书店□ ； （七）候诊室□ 候车(机、船)室□。 保 证 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（盖章） 法定代表人（签字）： 年 月 日 收到申请书日期： 年 月 日 卫生监督人员：　 经办监督员意见： 　 卫生监督人员: 年 月 日 卫生监督机构审批许可项目： （公章） 　 年 月 日　 上级主管部门意见：　 （公章） 年 月 日 发证日期：　　 年 月 日　 许可证编号：　 证字( )第 号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日　 备注： 所附资料（请在所提供资料前的□内打√）： □1、公共场所卫生许可申请表； □2、工商营业执照或企业名称预先核准通知书（复印件）； □3、法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明（董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件）； □4、公共场所卫生管理制度； □5、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图（需标明面积、尺寸、用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）； □6、基础卫生设施情况； □7、从业人员健康查体证明（加盖体检单位公章）； □8、卫生知识培训情况一览表（加盖培训单位公章）； □9、房屋所有权证或租赁证明（复印件）； □10、公共场所卫生检测或者评价报告； □11、省级卫生行政部门要求申报的其他资料。 其他需要说明的问题 经办人（委托代理人）证明 委 托 人 ： 经办人（被委托人）： 联系电话（手机）： （委托）办理事项： 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字： 年 月 日 卫生设施 用房组成 主营营业场所 兼营营业场所 名称 间数 面积（m2） 备注 名称 间数 面积（m2） 备注 清洗消毒间 盥洗室 厕所 备品库 更衣室 沐浴室 布草间 吸烟室 机房 注：营业场所提供人群主要的活动的主要场所 空调通风设施 名 称 额定功率 额定新风量 额定每人新风量 Kv m3xh m4/h/人 完全式中央空调系