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                                                  機構名稱                    職位 
                   (  年 月-      年 月) 
現/ 曾任職機構 
及職務 
內地主要 
社會職務 
                           日期 
                                                 機構名稱                    職位 
                  (   年 月-     年 月) 
參加主要社會團體、 
行業組織、政治組織 
情況及擔任政府咨詢 
架構或政府其他架構 
職務情況 
                           日期 
                                           授勛、榮譽及獎項名稱                  頒授機構 
                  (   年 月-     年 月) 
獲得授勛、榮譽及獎 
項情況 
推薦人姓名 
及簽名 
                  推薦人﹕_______________________        簽名﹕______________________ 
                            (請用正楷填寫) 
                                                     日期﹕  年  月          日 
申請人簽名 
                                                     簽名﹕______________________ 
                                                     日期﹕  年  月          日 
                
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