早期手术阶梯治疗急性胆源性胰腺炎临床效果.docVIP

早期手术阶梯治疗急性胆源性胰腺炎临床效果 　　[摘要]目的 探讨急性胆源性胰腺炎的外科手术治疗时机。方法 回顾性分析2010年1月～2016年12月本院收治的158例急性胆源性胰腺炎患者的临床资料。观察患者入院时、内镜治疗后第1天、LC术后第3天的肝功能、淀粉酶、脂肪酶、白细胞及CRP水平等，评估患者病情及术后恢复情况。结果 经早期手术治疗后，术后无严重并发症发生，恢复时间明显缩短，所研究的肝功能等各指标在ERCP解除胆道梗阻后均明显下降（P0.8 cm；57例考虑胆总管多发结石。 　　1.2治疗方法 所有ABP患者，入院后完善相关检查的同时均予以胃肠减压、抗感染、抑酸等保守治疗。入院后36 h内行ERCP+内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）治疗，其中，115例患者加作内镜下乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）术，行胆道ENBD引流后48 h内行全麻下腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），102例放置腹腔引流管，3～5 d后拔除。通过对患者入院时、内镜治疗后第1天、LC术后第3天的肝功能、AMY、LIPA、WBC、CRP等检测，评估患者病情及术后恢复情况 1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件分析数据，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用单因素方差分析，以P39℃，血清ALT125 U/L，血清胆红素3 mg/dl的患者，均应及时行ERCP及EST减压引流。而为了防止ABP的复发，应在急性炎症消退后，早期行胆囊切除。根据中华医学会[5]2014年制定的《急性胰腺炎诊治指南》，对于ABP的治疗方案中，仅提出凡存在胆道梗阻者，均需及时解除梗阻，其治疗方式包括经内镜或手术治疗。对于合并胆囊结石的轻症型急性胰腺炎患者，则在病情控制后应尽早行胆囊切除。急诊手术虽然增加了胆总管探查率，手术也可能加重全身炎症反应[7-9]。但若不能及时解除胆道梗阻或炎症，在此过程中，则极有可能使病情再次发生或加重胆管炎、梗阻性黄疸、胰腺炎等，使简单的治疗复杂化，加大了医疗风险，使预后不良[10-11] 外科微创化是目前外科发展的必然趋势，随着微创治疗理念和内镜、腔镜技术的发展，腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜两镜或三镜联合治疗胆源性胰腺炎的应用越来越多，也取碍了较好的临床效果[12] 目前早期内镜治疗ABP已得到广泛认同，急诊（发病后24～72 h）行ERCP+EST或ENBD已成为首选方案，该方法能迅速清除胆道结石，解除胆道梗阻而减少胆胰反流，使ABP病情迅速改善并减少复发[13] 通常在患者发病后48 h内急诊先行ERCP+EST+ENBD，可行胆道引流，取出胆管内结石，缓解胆道梗阻及胆管炎、胰腺炎，为二次手术创造较好的机会和患者的身体状况准备。再根据病情轻重，在ERCP术后24～48 h内行腹腔镜胆囊切除术，必要时同时行胰腺被膜切开减压引流术。在理论上讲，EST+LC是较为理想的术式，对机体影响小[14]。Alper等[15]学者的前瞻性研究显示，ABP的患者在入院48 h内行腹腔镜胆囊切除术不仅可以在较大程度上缩短住院的时间和降低住院费用，对手术的中转率和并发症率亦无明显差别。Li等[16]的研究也表明，ABP患者早期行胆囊切除术，在明显减少住院天数和费用的同时还降低了再次入院率；他同时也认为，对于合并有胆总管结石或泥沙样结石的患者，可先予ERCP术解除胆道梗阻，再于48 h内行腹腔镜胆囊切除术仍可明显缩短住院时间，因此，通过ERCP术首先解除胆道梗阻，在缓解了胆道压力的同时，也减轻了炎症反应，再将胆囊切除，则消除了引起胰腺炎的常见发作诱因，而降低了胰腺炎再发率，明显缩短了总住院时间，降低了病情加重的风险 急性炎症1周左右，腹腔内虽存在炎症、充血、水肿严重、有粘连，但粘连较疏松，可以分离。较少出现致密成团、难以分离的粘连。有手术时机和条件。尤其炎?Y反应3～4 d时，组织水肿、充血明显，虽较常规手术易于出血，但反而更利于组织分离[17]。另外，有鼻胆管在胆总管内，在腹腔镜胆囊切除术中可在一定程度上帮助辨别胆囊管、胆总管，降低误伤率。通过仔细、精准的解剖操作，均可达到较满意的手术效果，并不增加并发症和副损伤 综上所述，本研究证实ABP经早期手术阶梯治疗可以使WBC、血AMY、转氨酶、腹痛的恢复正常时间以及住院时间均明显缩短，并发症发生率也大大降低。早期手术并未增加手术难度、手术时间和术后并发症发生率，相反还可明显缩短住院时间和降低再入院率，减轻患者的痛苦[7，18-19]，因此，早期ERCP+EST+ENBD联合腹腔镜胆囊切除治疗AB