村医轮训基本公共卫生服务—培训课件.ppt

2.老年人健康管理——服务要求 具备服务所需的基本设备和条件。（见下一页参考清单） 年初乡镇卫生院开展集中体检之前，以上一年度花名册为基础，掌握并更新辖区内老年人口信息变化。并加强宣传，告知服务内容。 集中体检后及时将相关信息记入健康档案的健康体检表告知健康体检结果并进行相应健康指导。对于已纳入相应慢病管理的老年人，本次体检服务可作为一次随访。 健康指导内容：健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等。积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。 2.老年人健康管理——责任分解（建议） 1、老年人生活方式和健康状况评估 指导村卫生室对老年人开展健康生活方式和健康状况评估。组织开展健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。（乡镇卫生院） 掌握辖区内65岁以上老年人口数量和有关情况，实行动态管理。（村卫生室） 2、体格检查和健康指导 采用集中体检、入户补充、预约到卫生院等方式对辖区65岁以上老人进行一次健康体检，按照规范做好体检表的填写、更新，完善老年人健康档案。（乡镇卫生院） 通知辖区内的65岁以上老年人按时进行健康体检；指引、配合卫生院开展入户补充体检，并开展健康指导。（村卫生室） 2.老年人健康管理——注意事项 每年一次完整体检（辅助检查必须完成） 不能自报，必须面对面询问和测量 项目检测要求 口腔、中医体质辨识、生活自理能力评估必须完成 结果反馈很重要 3.慢病患者健康管理——原发性高血压 服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 确 诊 对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 （一次血压值异常不能诊断为原发性高血压） 3.慢病患者健康管理——原发性高血压 1、及时掌握辖区患者信息变化。落实35岁以上患者首诊测血压； 2、通知患者到乡镇卫生院或集中体检点接受健康管理。对行动不便、卧床、有事不在的患者，带领乡镇卫生院上门检查。年度健康体检后及时将信息记入健康档案。体检或患者就诊可作为一次随访。完成4次/年的随访。 3、协助卫生院对患者紧急情况（如高血压危象）进行应急处理 4、参与对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂。加强宣传，告知服务内容，使更多的居民愿意接受服务。对发现的高危人群（标准见下页）半年测量一次血压，并提供生活方式指导。 3.慢病患者健康管理——原发性高血压 高危人群标准 收缩压介于120-139mmHg之间和/或舒张压介于80-89mmHg之间； 超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上）； 长期膳食高盐。 3.慢病患者健康管理——原发性高血压 转 诊 如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。 3.慢病患者健康管理——原发性高血压 随访评估 （1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（若患者拒绝，签字并注明原因） 3.慢病患者健康管理——原发性高血压 转 诊 如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2） 体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前