高血压急症管理—培训课件.ppt

* 本张片子总结了乌拉地尔的中枢和外周的血液动力学作用。如前所述乌拉地尔的中枢作用可以解释其不会诱导心动过速的原因。这一作用在多项临床研究中已得以证实，包括口服制剂和静脉制剂 在原发性高血压患者和冠状动脉疾病患者中，乌拉地尔降低前负荷（肺毛细血管楔压和肺动脉终末舒张压）和后负荷（系统血管阻力）的作用已得以证实。 在围手术期和术后高血压患者中，乌拉地尔可改善每搏输出量、心输出量和心脏指数（心脏指数是心脏输出/体表面积的血管动力学参数，因此，代表心脏功能与个体大小的比值）。 三项小规模非对照试验(n = 15-20 )纳入轻中度高血压患者，口服乌拉地尔60-180 mg/日，治疗6个月，显著改善左室超声心动检测结构和功能特征参数。然而，在另一项小规模研究中，乌拉地尔(30 mg，日2次治疗7周)并未显示出相同的作用。 总体外周血管阻力的降低主要是由于外周突触后α1-受体阻断和抑制交感神经活性所致。通常将血管扩张剂分为：主要作用于动脉阻力血管（例如，肼屈嗪、氯甲苯噻嗪、米诺地尔）；主要作手于静脉容量支（例如，亚硝酸盐）；和作用于两种血管（例如硝酸盐、乌拉地尔、哌唑嗪和其他α-受体阻断剂）。这些差异可以解释为什么乌拉地尔可以降低肺血管阻力强于系统血管阻力。后面会介绍一项对比乌拉地尔和肼屈嗪的研究，发现在轻度高血压且肾功能正常患者中，乌拉地尔可降低肾血管阻力，增加肾血流，这些作用可以用乌拉地尔的双重作用机制（参见作用机制的slide）进行解释。 * 正如前面所提到的乌拉地尔药代动力学特性在肾功能损害和肝功能损害时会发生改变。因此，在这些患者应考虑减少剂量。然而，剂量减少的幅度尚不明确。 急诊常见高血压急症的治疗策略 主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的 降压原则 保证脏器足够灌注 收缩压降至100mmHg左右 心率 60-75次/分 即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于120/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需要快速降压 急性主动脉夹层 急诊常见高血压急症的治疗策略 β受体阻滞剂可以控制心室舒张速率，心率和血压三个参数如果没有禁忌症应使用静脉制剂，已达到目标心率并建议早期使用。 血管扩张剂亚宁定或硝普钠，与β受体阻滞剂联合应用，最好在密切的监测下于30分钟内将血压降低到目标值。 当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物 应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗 急性主动脉夹层 急诊常见高血压急症的治疗策略 由于同时危及母子两条生命，此症之抢救尤为紧要。 原则；镇静、防止抽搐、立即降压 镇静、防止抽搐 可首选10%硫酸镁10ml加5%GS 20ml静脉注射，或25%硫酸镁10ml肌肉注射，用药时注意监测，防止中毒反应 降压治疗 当血压高于（160/105mmHg），宜静脉给予降压药物。拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平不影响子宫胎盘血流量，推荐使用。 注意血压不可降至过低，应当保证妊娠时舒张压高于90mmHg，同时给予氧疗，对症及脏器支持治疗。 子痫和先兆子痫性 疑 似 心 衰 急性起病 非急性起病 胸 片 ECG 胸 片 可能ECG BNP/NTpro BNP 超声心动图 超声心动图 BNP/NTpro BNP ECG正常 和 NTproBNP＜300pg/ml或 BNP＜100pg/ml ECG异常 和NTproBNP≥300pg/ml 或BNP≥100pg/ml ECG异常 和 NTproBNP≥125pg/ml 或BNP≥35pg/ml ECG正常 和 NTproBNP＜125pg/ml或 BNP＜35pg/ml 心衰不可能 心衰不可能 超声心动图 如证实心衰，则明确病因和启动适宜治疗 对于疑似HF患者的诊断流程图 2012ESC 监测血浆K+, Na+和肾功能（每1-2天一次） 每日体重的变化 注意维持电解质平衡 利尿剂 严格限制输液量(250ml/day)，3%氯化钠10mml/h 间断补充白蛋白，纠正低严重低蛋白血症及电解质失调 呋噻米静脉负荷40mg后200-600mg持续泵入 。 控制血压：乌拉地尔通常静脉滴注100~400ug/min， 可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。 强心药物1.毒毛旋花子甙K。2.磷酸二酯酶抑制剂 氨茶碱0.5/日持续静脉泵入 12小时左右尿量 由10ml/h增加 至150ml/h Bp降至130/80mmHg HR维持在85次/分 一周内浮肿逐渐消退 血浆肌酐降至 275umol/L 临床症状改善 应用促红素及补充铁剂纠正贫血 治疗 各种高血压急症的降压治疗要点 ? 高血压病人的脑血流量自动调节范围有明显的右移变化。急性脑血管病时脑血流的调节进一步紊乱，尤其是缺血的脑组织，几乎完全依赖动脉血压维持组织灌注。因此，调整血压在急性脑血管病的