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对外提供医院执业许可证等资质文件申请表.doc
对外提供申请表
请申请人填写下列内容 试验名称 本中心所属专业 本中心 需要机构提供的文件 □医疗机构执业许可证，____份
□事业单位法人证书，____份
□其他（请详细说明）___________________________
□加盖药物临床试验机构公章 用途 □中国人类遗传资源采集、收集、买卖、出口、出境等事项审批申请
CFDA药物临床试验数据自查报告系统填报
□其他 提供方式 □邮件发送电子版，邮箱
□自取纸质版，预约时间
□其他 申请人所属单位 □申办方__________________________（加盖公章）
□CRO公司_________________________（加盖公章）
□其他_____________________________（加盖公章） 申请人 日期 联系电话 邮箱 下列内容由机构办公室填写 处理 经办人 日 期
北京大学第三医院 药物临床试验机构
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