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Ⅲ度房室传导阻滞 储 婷 概念 房室传导阻滞：又称房室阻滞。是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。阻滞可发生在房室结，希氏束及束支等不同部位。 分度 第一度：传导阻滞的传导时间延长，全部冲动仍能传导; 第二度：分为两型 莫氏Ⅰ型（文氏型）：传导时间进行性延长，直至一次冲动不能传导; 莫氏Ⅱ型：间歇出现的传导阻滞; 第三度：又称完全型房室传导阻滞，此时全部冲动不能被传导。 病因 正常人或运动员可出现文氏型房室阻滞，与迷走神经张力增高有关，常发生在夜间。更多见于病理情况下，如急性心肌梗死、冠状动脉痉挛、病毒性心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心血管病、原发性高血压心脏手术、电解质紊乱、药物中毒等。 临床表现 第一度：通常无症状，听诊第一心音强度减弱。 第二度：Ⅰ型房室传导阻滞病人第一心音强度逐渐减弱并有心 搏脱漏； Ⅱ型房室传导阻滞有间歇性心搏脱漏，但第一心音强度恒定。 第三度：是一种严重的心律失常，临床症状取决于心室率的 快慢与伴随病变，症状包括疲乏、头晕、晕厥、心 绞痛、心衰等。 若心室率过慢导致脑缺血，病人可出现短暂性意识丧失，甚至抽搐，即阿斯综合征，严重者可猝死。听诊第一心音强度经常变化，间断听到响亮清晰的第一心音。 心电图特征 一度房室传导阻滞：每个冲动都能传倒至心室，但P-R间期超过0.20秒。 二度房室传导阻滞：　 (1)第二度Ⅰ型传导阻滞-文氏现象 ①P-R间期进行性延长,相邻RR间期进行性缩短，直至P波受阻不能下穿至心室②包含受阻P波在内的R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍，最常见的房室传导比例为3:2或5:4.该型很少发展为第三度房室传导阻滞；　 (2)第二度Ⅱ型房室传导阻滞莫氏Ⅱ型：心房冲动传导突然阻滞，但P-R间期恒定不变,下传搏动的PR间期大多正常。当QRS波群增宽，形态异常时，阻滞位于希氏束-普肯也系统；当QRS波群正常，阻滞可位于房室结内。本型易转为三度房室传导阻滞。 完全性房室传导阻滞：①心房与心室活动各自独立，各不相干。②心房率快于心室率，心房冲动位于窦房结或异位心房节律。③心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其附近，心室率约40～60次/分，QRS波正常，心率亦较稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率可在40次/分以下，QRS波群增宽，心室率亦常不稳定。 治疗要点 第一度或第二度Ⅰ型房室传导阻滞心室率不太慢者无需特殊处理。 第二度型或三度房室传导阻滞如心室率慢伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至阿斯综合征发作者，应给予心脏起搏治疗。 阿托品、异丙肾上腺素仅适用于无心脏起搏条件的应急情况。 抢救措施 1、首先针对病因,如用抗菌素治疗急性感染,肾上腺皮质激素抑制非特异性炎症,阿托品等解除迷走神经的作用,停止应用导致房室传导阻滞的药物,用氯化钾静脉滴注治疗低血钾等,第一度与第二度Ⅰ型房室传导阻滞预后好,无需特殊处理. 2、阿托品有加速房室传导纠正文氏现象的作用,但也可加速心房率,使二度房室传导阻滞加重,故对第二度Ⅱ型房室传导阻滞不利, Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞如QRS波群增宽畸形,临床症状明显,尤其是发生心原性昏厥者,宜安置人工心脏起搏器。　 3、完全性房室传导阻滞,心室率在40次/分以上,无症状者,可不必治疗,如心室率过缓可试给麻黄素,阿托品,小剂量异丙肾上腺素5-10mg,每日4次,舌下食化,如症状明显或发生过心原性昏厥,可静脉滴注异丙肾上腺素(1-4ug/分)并准备安置人工心脏起搏器, 病史摘要 患者何广明，男，60岁，门诊号因“头晕、黑蒙一天”于2012-07-12 09：49入院，外院心电图报告示Ⅲ度房室传导阻滞。无既往病史，皮肤黏膜不完整。护理体检示：T：36.3℃ HR：49次/分 R：28次/分 BP：130/77mmHg SPO2: 98﹪，意识清楚，双侧瞳孔等大等圆（左3mm、右3mm），对光反射良好。 护理诊断 心输出量减少：与心律失常、心脏骤停有关 有受伤的危险：与房室传导阻滞引起的头晕头痛有关 头痛：与房室传导阻滞导致脑供血不足有关 恐惧：与频发晕厥、心脏骤停有关 潜在并发症：猝死 活动无耐力：与心律失常导致心排血量减少有关 生活自理缺陷：与病情需绝对卧床有关 护理目标 急诊期间，患者心输出量与心率能得到改善，血压能控制在正常范围内； 急诊期间，保证患者安全，患者未受伤 病人急诊期间头痛有所缓解； 急诊期间，缓解患者的恐惧心理； 急诊期间，患者病情变化被及时发现，未发生猝死； 住院期间，通过治疗，患者活动耐力增加，能逐渐生活自理。 护理措施 绝对卧床休息，保持抢救室安静，减少刺激以减少心肌耗氧量； 建立静脉通道，为用药抢救做准备，遵医嘱用药，使用